郑康立医师
壹、肾上腺皮质
一、肾上腺皮质生理
肾上腺大致分为二层，外层为皮质，占90%，中心为髓质。肾上腺皮质又可分为三层，最外层分泌醛固酮 ( Aldosterone )，中层及内层分泌皮质醇( Cortisol )及性激素 ( 包括睪酮和雌二醇 )。(1)
在基础状况下，肾上腺每日分泌15-30mg皮质类固醇，清晨4-8点钟时分泌最多。精神受到极大压力时，分泌量可增加十倍。(2)
二、肾上腺皮质激素的作用：
(一) 应激 ( Stress )
机体在遭遇各种有害刺激时，可引起肾上腺皮质机能变化。如剧烈疼痛、创伤、烧伤、出血、中毒、休克、严寒、高温、手术、麻醉、感染、恐惧、低血糖等压力，均可引起脑垂腺促肾上腺皮质激素分泌增多，继使肾上腺皮质激素 (尤其糖皮质激素 )大量分泌，此应激反应对人体生存保护起重要作用。
若肾上腺皮质储备功能不足，则抵抗力低下，并易在上述压力应激状态下发生肾上腺皮质功能衰竭，极易死亡。
(二) 调节三大营养物质代谢
1、糖类
促进糖原新生，增加肝糖储备，抑制组织细胞对葡萄糖的利用，并刺激胰脏分泌升糖激素，使血糖升高。因此糖皮质激素是胰岛素的对抗激素。
2、蛋白质
促进蛋白质分解以制造葡萄糖。
3、脂肪
动员脂肪，使血中脂肪酸增加。皮质醇增多症患者，由于脂肪分解加速，使四肢脂肪减少，另一方面由于血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，胸腹部及面部脂肪对胰岛素较敏感，合成较多，引起月亮脸及中心性肥胖的体型，及所谓脂肪重分配。
(三) 免疫方面
使溶解体(lysosomes)稳定而抑制发炎反应，抑制免疫反应，抗毒素，抗过敏，抗休克，抑制周边血中嗜酸性白血球，增加嗜中性白血球。
(四) 淋巴系统
减缓胸腺、脾脏和淋巴结节中的淋巴组织增生，即减少循环淋巴球与嗜伊红性白血球的数目，并使淋巴组织减少，抑制纤维母细胞，减少胶原质合成。
(五) 促进造血
刺激红血球、血红素、血小板产生。
(六) 骨骼、肌肉方面
减少钙从肠道吸收，促进钙自肾脏排泄；抑制骨生长，基质生成及钙化；在生理量时，维持肌肉力量，过量时则引起肌肉萎缩。
(七) 消化系统
增加胃酸及胃蛋白酶、胰液的分泌，促进食欲；抑制胃黏液分泌，使胃黏膜保护力降低。
(八) 神经系统
增加中枢神经系统的兴奋性。
(九) 水分与电解质
调节水与电解质代谢，利尿，排钾并促进水及钠离子的重吸收。
(十) 心血管方面
加强各种升压药对血管平滑肌的作用，加强心肌收缩力。(2) (3)
贰、人工类固醇
一、人工类固醇制剂主要应用治疗范围
各种结缔组织病胶原质病(Collagen disease)：如全身性红斑狼疮、硬皮症、多发性肌炎。
各种严重感染引起的中毒症状。
各种过敏性疾病：如哮喘、过敏性鼻炎、枯草热，药物反应，过敏性休克。
皮肤病。脑水肿。败血性休克。结核病合并脑膜炎或浆膜腔积水。急性风湿热。
血液病：如急慢性白血病、再生不良性贫血。
何杰金氏病。其他淋巴肿。血钙过高症。
肾病症候群。痛风。溃疡性结肠炎。
多发性硬化症。慢性活动性肝炎。器官移植后之免疫抑制剂。肾上腺皮质功能不全。
淋巴系统的恶性肿瘤：如淋巴癌、淋巴细胞性白血病。(4) (5)
二、类固醇副作用及其病理机转
(一)消化性溃疡、出血、穿孔：
糖皮质类固醇能抑制胃黏液分泌，使胃黏膜保护力降低，干扰组织修补。并增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，故易造成胃肠之溃疡、出血、穿孔。
(二)低血钾：
促进肾脏留钠排钾，并促进水及钠离子的重吸收，易导致低血钾。
(三)感染：
1、抑制白血球之T淋巴球对发炎之反应，增加感染机会，降低免疫功能。
2、促使已治愈或静状的结核菌复活。
3、易感染霉菌，对细菌及病毒感染的机会及严重性增加。
4、类固醇治疗会遮蔽感染的症状，往往病情严重时才能察觉。
(四)抑制生长：
长期治疗可抑制儿童生长。
(五)脑及神经病变：
1、长期服用类固醇，初期兴奋，停药后会产生脑神经功能萎缩、退化。
2、类固醇会引起脑细胞水肿，导致颅内压增高。
3、周边神经损伤，无力、麻庳。
4、神经精神症状，如兴奋，失眠，行为与人格改变，神经紧张，易激动，甚至产生精神疾病。
(六)抑制脑下垂腺ACTH分泌：
若糖皮质类固醇用量超出生理补充量(即每日超过20mg Hydrocortisone或相当量的其他制剂)一周以上，脑下垂腺功能即受抑制。
(七)氮平衡成负数：
加速肝外蛋白质的分解，致蛋白质代谢速度过快，引起水分潴流或氮潴流，甚至引发氮质血症。
(八)皮肤萎缩：
1、皮肤变薄发亮，伤口愈合不良。
2、皮下胶原质纤维断裂，使皮肤出现裂痕。
(九)肌肉萎缩、无力：
肌肉无力，主要发生于上肢近端，停药后须数月后方能恢复。
(十)糖尿病：
促进糖原新生，增加肝糖储备，抑制组织细胞对葡萄糖的利用。并刺激胰脏分泌升糖激素，使原有的糖尿病加重，潜伏糖尿病明显。
(十一)体重增加、浮肿：
1、脸部、颈部、躯干脂肪堆积，而周边脂肪减少，即中心性肥胖。
2、水与钠滞流，致全身性浮肿。
(十二)心脏衰竭：
心脏负担增加，易导致郁血性心衰竭。
(十三)高血压：
醛固酮制剂增加交感神经兴奋，刺激肾素 (Renin)分泌增加，致血压升高。
(十四)血脂过高、动脉粥样硬化。
(十五)骨质疏松、病理性骨折：
1、抑制骨生长，基质生成及钙化。
2、减少钙从肠道吸收，促进钙自肾脏排泄。
(十六)肝肿大：
加速肝外蛋白质分解，促进肝脏氨基酸之摄取，在肝脏形成白蛋白或糖分。
(十七)医源性皮质醇增多症 (库欣氏症)：
皮质醇在血浆中以结合皮质醇 ( Corticosteroid binding globulin, CBG )与游离皮质醇 ( 约1〜3% )二种形态保持动态平衡，妊娠或服用雌激素时，CBG增高，肝硬化、肾病综合征时，CBG减少，但游离皮质醇皆无影响。但使用人工糖皮质醇制剂治疗时，血中皮质醇大大升高，远超过CBG结合能力，游离皮质醇亦升高，故可解释即使给与少剂量之类固醇药物，仍有明显的库欣氏症状。
注：医源性库欣氏症候群( Cushing's syndrome )：脸部变圆、变红，毛发变粗、颈部后下方脂肪变厚(即水牛肩)，皮肤变薄，皮下小血管很清楚，碰触易出血瘀血，皮下脂肪变多，易出现红色条纹，特别在上臂内侧、大腿内侧及肚皮，但四肢末端肌肉痿缩，即中心性肥胖，疲倦，高血压，高血糖，面潮红，月经异常，阳萎，多毛，青春痘，水肿，多尿，低血钾，骨质疏松，抵抗力减弱，特别易受霉菌感染，甚至因细菌病毒感染而出现败血症、休克死亡。
(十八)肾上腺皮质萎缩、类固醇危象 (艾迪森氏症)：
因糖皮质激素对下丘脑—垂体之负反馈作用 ( Negative feedback mechanism )，长期大量使用类固醇制剂之病人，其血中糖皮质激素浓度增加，使ACTH 分泌减少，从而抑制肾上腺皮质分泌糖皮质激素，导致肾上腺皮质萎缩衰竭，停药后，会出现肾上腺衰竭机能不足现象，即艾迪森氏症。
注：医源性艾迪森氏症( Addison's disease )：衰弱，体重减轻，眉毛稀疏、面色腊黄、阴毛及腋毛脱落、月经异常、胃口不佳，易腹痛，恶心，呕吐，下痢，便秘，人格变化，精神错乱，关节痛，肌肉痛，听味嗅觉等迟钝，低血压，低血糖，性欲减退，阳萎，皮肤变黑。此病人除有肾上腺皮质激素低下外，甲状腺激素及性腺激素亦常同时低下。平时的分泌不足，若遇压力，如手术或生病，身体须要较多之皮质类固醇，即明显不足而产生发烧、低血钠、低血糖、恶心、呕吐、意识不清，严重时造成休克、甚至死亡。
(十九)其他：
月经不调，多毛症，青春痘，面部潮红，阳萎，白内障，多尿，易瘀血。(3) (6)(7)
三、类固醇产生之脑神经病变
(一)服用过量时会产生之脑神经病变：
1、忧郁型：
忧郁低潮，失眠，注意力不集中，疲劳倦怠，由于病人会并发电解质异常、糖尿病、高血压等，因此可能有意识混乱、幻听、幻视、幻觉、妄想等。
2、焦躁型：
欣快、躁动、不安、喜言、失眠、冲动、甚至夸大妄想。
(二)长期服用类固醇致肾上腺萎缩之脑神经病变：
疲倦，呆滞，昏睡、忧郁、恶梦、胃纳差。(7)