郑康立医师
摘要
身体各部位组织的损伤变异，都可能诱发高血糖。恶性肿瘤并发糖尿病，可能是肿瘤细胞的毒邪特性，或肿瘤诱发自体免疫攻击，或肿瘤并发症，或化放疗副作用。肿瘤性糖尿病易发生在癌症病程各阶段。
初中期，多表现口干舌燥、烦热、焦躁、睡卧不安、便秘、脉象弦滑或弦数，属瘀热症；中期以后发炎或水肿慢性化，即西医介入后，或中医以苦寒退热治疗一段时日后，病人血色素低，或低蛋白血症，或Cr、BUN升高，且肿瘤标记仍持续升高，血糖仍升高，即进入阴虚或气虚血虚期；晚期细胞萎缩退化，以补气补血养阴仍无法改善时，进入寒瘀阳虚。
治疗方面，第一阶段以清热解毒、活血化瘀为主；第二阶段以补气补血养阴为主；第三阶段以补肾阳为主。各阶段治疗皆须考虑加入清热解毒、或清热养阴药反制。
关键字:糖尿病，恶性肿瘤，肿瘤性糖尿病
正文
前言
恶性肿瘤病人易并发糖尿病，称之为肿瘤性糖尿病。肿瘤性糖尿病发病机理，包括：恶性肿瘤的毒邪特性，或癌症的并发症，或化放疗的副作用，或是各部位肿瘤的癌细胞特性…。
糖尿病的产生除了胰岛细胞外，身体的五脏、六腑、肌肉、血管、神经、骨髓….，如肝脏、肺脏、肾脏、大肠、肌肉、血管、循环、内分泌、脑等组织与器官功能损伤变异；或发炎、或感染、或自体免疫攻击、或身体各部位损伤溶解、或化放疗副作用、或西药副作用….等，都可能诱发高血糖。
肿瘤性糖尿病易发生在癌症的各阶段。初中期，以血瘀热血症表现。(按：本人所谓初中期，系指未经化放疗，或已经化放疗，或化放疗结束一段时日后，病人处于正气不虚，例如没有骨髓造血受抑制、或低蛋白血症、或Cr、BUN升高者)。中期以后发炎水肿缓解，进入气虚血虚阴虚阶段，晚期细胞萎缩退化，进入寒瘀阳虚阶段。
壹、病因病理
一、 恶性肿瘤的毒邪特性
发炎与郁血为肿瘤形成的病理因素，肿瘤细胞透过发炎及纤维化快速进展，血糖亦随着机体的发炎与血瘀升高。如：肿瘤的血管新生，是肿瘤从休眠期转变成恶性、生长迅速、甚至侵袭其他组织的关键。肿瘤细胞藉由血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、基本纤维母细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,BFGB)，诱发周围血管新生；又如：肿瘤细胞由「原位癌」开始进入细胞间质时，人体结缔组织即产生「纤维蛋白原裂解产物」（Fibrinogen Degradation Product），并透过发炎状态进展。再者，肿瘤会分泌内源性致热源，且肿瘤气化与溶解吸收过程，会产生代谢废物、分泌毒素干扰体温中枢，导致发热现象；且肿瘤病人易并发感染，亦会启动免疫令体温升高，启动免疫机制易导致免疫过亢性发热。(1)(2)
二、 癌症体质证候(并发症)
癌症病人有特殊的体质证候，易形成肿瘤性糖尿病。如肿瘤分泌毒素及破坏正常组织，形成副癌综合征，表现类似如内分泌、代谢等障碍；或肿瘤细胞产生多种激素分泌，临床表现高血压、高血糖等症状；或肿瘤本身的产物、或释放激素作用，或治疗过程常发生代谢紊乱；许多癌症如乳癌、肺癌、肾癌、子宫内膜癌、摄护腺癌、胃肠道肿瘤、内分泌肿瘤、骨肿瘤等，会形成高钙血症，表现焦虑、烦渴、多尿、呕吐、腹痛、便秘等，诱发肿瘤性糖尿病；或肿瘤病人易形成血栓静脉炎、红血球增多、血小板增多等高血凝体质；或脑肿瘤形成高颅内压，表现头晕、头痛、烦热、不眠、呕吐等症。(1)(2)
三、化放疗副作用
化放疗引起血管内壁、心脏内膜、黏膜细胞、骨膜、肌肉、皮肤的灼伤、发炎、水肿，肝脏、肾脏、肺脏、骨髓的损伤，或不正常出血，同时诱发血糖升高。
四、各部位癌细胞的特性
肝癌、肝化放疗的灼伤、栓塞或手术或注射、烧灼….皆会导致肝糖过度释放，形成肝因性高血糖症；
肾癌导致升糖激素与抑糖素的分泌调控失衡，合并发热、高血压、高钙血症、高血糖；
胰脏癌除了高血糖外，亦可能连带胰蛋白酶、胰脂肪酶升高；
小细胞肺癌最易引起癌外综合征，如发热、高钙血症、ACTH、ADH、皮肌炎、骨膜炎、血栓静脉炎等；
乳癌、子宫内膜癌、摄护腺癌、甲状腺癌，易合并烦热、高钙血症、激素过亢；
胃肠道肿瘤除了易并发烦热、高钙血症外，大肠黏膜对糖分的过度反吸收，也会形成高血糖；
脑癌为泌糖中枢的自我反馈与调控失灵，误以为人体有大规模坏损，须予大量糖份来维持机体能量消耗，形成中医的「阳亢」、「阳越」的现象。
贰、临床表现及分期
一、初期
肿瘤性糖尿病初期多表现口干舌燥、烦热、焦躁、睡卧不安、便秘、脉象弦滑或弦数，病人常合并血压高、血脂高、血糖高、或皮肤过敏、或自体免疫疾病、口干渴夜间尤显、心悸、心搏快、五心烦热、便秘、尿赤、精神亢奋但易倦怠、情绪躁动、面红肤红或血枯晦暗，舌质瘀红，舌下络脉瘀张。属中医之表里三焦实热、血瘀血热、或「肠热」、「宿屎」、「血蓄膀胱」的阳明腑证、或阴虚阳亢、阴虚血热证。肿瘤性糖尿病初期，体液容易过度蒸发，而形成消渴证，或淋巴液发炎性增生，形成各种水蓄痰饮，如胸腔积液在尚有自我代偿能力期，皆有消渴症状。
二、中期
当发炎或水肿慢性化之后，即西医化放疗后，或中医以苦寒退热、活血化瘀治疗一段时日后，病人血色素降低，或低蛋白血症，或Cr、BUN升高，且肿瘤标记仍持续升高，血糖仍升高，即进入阴虚或气虚血虚期。
三、后期
当细胞继续进行性的萎缩，病人血色素降低，或低蛋白血症，或Cr、BUN升高，肿瘤标记仍持续升高，血糖仍升高，以补气补血养阴仍无法改善时，表示邪正相争到最后阶段，血管狭窄、堵塞，肿瘤血管生成荷尔蒙亦释放不出，免疫无法带入抗体，代谢废物阻滞无法清除，就进入气虚或气虚兼阳虚证。
参、治疗
一、肿瘤性糖尿病区分三阶段治疗
第一阶段：以瘀热证论治
肿瘤细胞快速分裂增生及血管新生，或经感染诱发，或肿瘤气化与溶解吸收过程，所产生代谢废物、或分泌毒素干扰人体体温中枢，或肿瘤性内分泌过亢、或肿瘤性血球增多，皆易并发肿瘤性糖尿病；当免疫启动对抗肿瘤，正邪交争之际，人体会进入亢奋，发热，细胞水肿状态，产生发炎、血瘀、及许多代谢废物沉淀；代谢废物会阻断正常细胞对肿瘤的侦测。此阶段会产生高血凝及发热现象。
病人临床表现口干舌燥、烦热、焦躁、睡卧不安、便秘、脉象弦滑或弦数或细数，以活血化瘀，清热解毒为主要治疗法，除了抗肿瘤外，亦能治疗恶性肿瘤的各种合并症，如：高胆固醇、高中性脂肪、高尿酸血症、高AST/ALT、高血糖、高血压、细胞及血管发炎、感染、热性出血、化放疗药物之灼伤、脑与内分泌过度亢进、血管及上皮细胞异常增生，能削弱组织胺利尿、促胆汁及胰液之分泌。但必须加入理气化痰、淡渗利湿、直攻癌毒药、及安定神经…等药物，须维持每日大便2-3次。
若淋巴液、水分增生过快，加重茯苓、泽泻；若便秘、宿屎，中焦烦热，加大黄、芒硝通便；若烦躁、不眠、头痛，形成阳越、阳亢现象，加代赭石、怀牛膝、大黄，芩连柏加重；
若黄昏后低热、盗汗，加青蒿、知母、地骨皮，黄柏加重；
【处方举例】
活血化瘀：乳香、没药、桃仁、生地黄、当归、赤芍、川芎、川七、丹参、骨碎补
清热解毒：黄芩、黄连、黄柏
淡渗利湿：苍朮、茯苓、泽泻
直攻癌毒：化毒丸、黑神丹
安定神经：育生丸
第二阶段：以气虚、血虚、阴虚、血枯证论治
当肿瘤细胞大量增生，免疫与肿瘤对抗，邪正相争一段时日后，会进入气虚、血虚、阴虚、或血枯的阶段。
即使用苦寒药一段时日后，或西医介入后，仍持续血管新生、肿瘤持续增大、或肿瘤标记仍持续升高，须改以补气、补血、养阴、柔肝养血，活血补气以生新血。
活血化瘀而生新血之药，如川芎、丹参、当归、赤芍、银杏叶、川七、何首乌…，此时生新血，是人体正常的血管，非生肿瘤的血管。因化疗药注入，血管内膜先受灼伤，随即血管产生狭窄、阻塞，需增加末梢血管的再新生或溶通或扩张启动侧支循环，此情况初期为气血两虚或血枯，后期为寒瘀或肾阳虚兼寒瘀。以此方式治疗，正常的血管新生会带来大量抗体，清除代谢废物阻滞，可将肿瘤抑制下来，同时改善血糖。
【处方举例】
血枯方、或七宝美髯丹、或当归饮子、或圣愈汤、或补阳还五汤、或黄芪五物…等方，加苍朮、茯苓、泽泻、黄芩、黄连、黄柏，加少量玉桂、附子，维持每日大便2-3次。
第三阶段：以寒瘀论治
若第二阶段仍无法控制，即进入寒瘀或肾阳虚兼寒瘀阶段。
邪正相争到最后阶段，血管狭窄、堵塞，肿瘤血管生成荷尔蒙亦释放不出，免疫无法带入抗体，代谢废物阻滞无发清除，以补气、补血、柔肝养血药，肿瘤仍持续增大、或肿瘤标记仍持续升高者，为寒瘀或肾阳虚兼寒瘀阶段，须加大补阳药，但同时加入清热解毒药反制。补气、补阳的药物，亦能增加胰岛细胞的活性与循环，促进胰岛素的分泌量。
黄芪、人参、玉桂、附子、良姜，可促进外围血干细胞与胰岛干细胞的新生。此时的姜如要用，不可用干姜，如用干姜亦应少量，并加入黄芩、或黄连、或黄柏，至少三、五钱以上，避干姜、附子，在刺激胰岛干细胞与外围血干细胞生长过程，连带导致血糖异常高起。
【处方举例】
以第二阶段处方，加重黄芪、人参、肉桂，同时考虑加重黄芩、黄连、黄柏，并加入川七，少量良姜、附子。
二、化放疗损伤合并糖尿
西医化放疗所引起的血管内壁、心脏内膜、黏膜、骨膜、肌肉、皮肤、肝脏、肾脏、肺脏、骨髓的的灼伤、溃疡、发炎、水肿，或不正常出血，初期属少阳热、阴虚、水蓄、真寒假热，之后快速度退化萎缩。
初阶段若病人正气不虚，可因长时间休息或化放疗间隔拉长，人体自可修复，若不易恢复，以补气血辅治，如小柴胡汤合并圣愈汤，加黄芩、茯苓、泽泻治疗；当补气血仍无力修复，且造血差者，证属气虚、血虚合并阳虚，须以大补气血合并补阳，如小柴胡汤合并圣愈汤、或十全大补汤，加干姜、附子、玉桂、人参、黄芩，但初服补阳药物会有口腔或食道接触性灼痛感，但数日后，伤口溃疡面收小或愈合，自可不疼或不再流淋巴液或咳喘；
若效果仍不佳，则脾肾气血双补，以香砂六君子汤合六味地黄汤加黄芪、人参。用大补气血合并补阳法，可治疗化放疗副作用，预防病人营养吸收差，灼伤处演变成纤维化或塌陷、萎缩、狭窄、沾粘、结痂或形成脓漏管、变形。但须注意的是，肿瘤性糖尿病者，须以良姜易干姜，附子、玉桂、黄芪的剂量需减轻，并视症状需要加入桑白皮、蒲公英，或黄芩、黄连、黄柏，或青蒿、知母、地骨皮。
参考文献
1. 雷永耀等编著：肝脏肿瘤学，合记出版社，2004，P79-183。
2. 廖继鼎编著：临床肿瘤学，合记出版社，2010，P458-473。