郑康立医师
陆、临症锦囊
(一)急热期治疗：
侵入性医疗1～2周内都是急热期
手术切除后，或栓塞烧灼后1～2周内都是急热期，因肝细胞受灼伤会发炎，GOT、GPT会高起，肝细胞坏死，其内的输胆管也受灼伤，AFP、Bililubin、血糖皆会高起。
急性期方剂除了柴苓汤加方以外，其他如黄连解毒汤、葛根芩连汤、茵陈蒿汤也可用。
只要能活血化瘀而凉血退热消肿均可用。
血检高GOT、GPT、T/D-Bililubin、AFP、ALK-P等，是急性期实热症，用活血化瘀而凉血清热解毒法会降下来。
血糖高起，若在急热期，可不予理会，只要急热期控制下来，肿热消，则血糖会恢复正常。如有将形成高血糖性酮酸中毒，则应加重桑白皮、生石膏、黄连、大黄。
用这些方子，若遇BUN高起至50-60，纵使Creatinne亦高起，加苍朮、茯苓、泽泻也会降下来。
肝有病变时，急性期皆会便秘，便秘时Ammonia会高起，此时是否用Lactulose？则影响不大，处方中有大黄，NH3可纠正过来，若仍解不出大便，用桃仁承气汤＋抵当汤即可，大便一解，NH3会降下来。
治疗过程中若WBC、ESR、CRP升高，表示腹腔内有感染，因处方中有黄芩、黄连、黄柏、大黄，已提早考虑在内。
急性期纵然蛋白偏低，通常可不理会，只要发炎一稳定，蛋白就会高起，因为蛋白的合成释放，以肝为最大比例，急性期肝会瘀肿，蛋白释放不出来，只要肿稍为消退，蛋白就会释放出来。除非已经手术后三个月、半年，或病人胃口差，营养不良，血中蛋白偏低。
(二)久病又给予侵入性治疗
久病的病人血中蛋白已偏低，又给侵入性治疗→蛋白释放不出来，在此情况下，西医会注射高蛋白，BUN、Creatinne高，西医会洗肾，NH3高，给Lactulose，至于GOT、GPT高，则无良法，等待自动降下来。
(三)钴六十照射
钴六十照射后，肝瀰漫性瘀肿，胆管是软管，被肿大的肝组织压迫→胆汁排不出来，所以初起，一定要清热解毒＋活血化瘀而凉血＋淡渗利湿，目的在于一方面要消肝炎、脱水、消水肿，一方面要打通血管，则胆汁可引流出，原胆色素可能高达20，一下子可下降为正常。
以前曾提到的任何术后保养用药，如补中益气汤加黄芩、元胡、木香，能令收口快，肌肉贴牢快，在此情况（钴六十照射肝脏）也可应用，但须加重黄芩（因GOT↑、GPT↑）消肿退热，若要贴牢快，则加苍朮、茯苓、泽泻。
(四)Na、k不足
Na、k不足要补充，但以戎盐、陆盐、解盐、海盐，或少量工业用盐较佳（因未经漂洗，电解质成份较多），而台盐的钾、磷均低，只有NaCl。
(五)真寒假热阶段
如果GOT、GPT、AFP降一段时间后，又开始反弹，或慢性化以后，血检又往上高起时，则进入真寒假热阶段。原则上方子仍不改（仍用清热解毒，淡渗利湿），把干姜、附子由一钱，一钱半加入，例如：若AFP原由8000降到300单位，又升高到500～800，用干姜、附子一钱或一钱半之后，发现原来一周升高200单位，用了干姜、附子之后，只升高100单位，表示方向正确，就把干姜、附子用三钱或五钱加入，则GOT、GPT、AFP会降下来；
(六)柔肝法
如果上述方法指数不降，继续往上高起，须改为柔肝法，用血枯方、或香砂六君子汤、或参苓白朮散、或补中益气汤、或养肝阴如知柏地黄汤。
柔肝有三法：
1. 养肝血：用血枯方、七宝美髯丹、圣愈汤…..。
2. 养肝阴，退热而柔肝：用知柏地黄汤、八仙长寿丸、加味小柴胡汤、瓜蒌牛蒡子汤….。
3. 补脾胃而柔肝：用香砂六君子汤、参苓白朮散、补中益气汤…...。
如果这么用药，效果仍不行，表示肝硬化很严重，用十全大补汤或肾气丸，不论那个方子，都必须维持大便一日三次左右。
(七)已有水蓄、腹水
以上所论述内容，是还没有水蓄、腹水。若已有腹水，考虑的角度是须脱水，若蛋白正常，可直接利湿，用五苓散（肾炎方）；若蛋白偏低，用参苓白朮散，增加血中蛋白浓度。
(八)升高蛋白浓度
要令蛋白浓度高，可用香砂六君子汤，或参苓白朮散，或补中益气汤，也可用四神汤当饭吃。如果这些方子都无法改善，必须改为真武汤，或五苓散（肾炎方），或桂枝人参汤，或肾气丸，加菟丝子、白果、大小金樱、人参、黄芪、党参，改为收敛，同时令脾胃（小肠）吸收营养好，连带让细胞能对于仅少量蛋白，即能发挥大功能的药物，此为补气收敛而达到增加血中蛋白浓度的作用，与四神成分之淡渗利湿法，以甘淡长养生命不同。
(九)Ammonia (NH3)
若Ammonia一直往上高起，除了加大黄之外，把干姜、附子加重，如果仍不行，西药的Lactulose暂时仍继续使用。（Lactulose的缺点：不能吸收，连带蛋白会往下降，Na、K也会往下降，相当于从口腔到肛门抹一层油。）当我们用大黄、朴硝之后，一日有三次大便了，NH3也没有再快速高上去，Lactulose能减量就减量，这样营养才能吸收好些，才不致于过度拉肚子，导致抑制吸收太多，引起分解体内储存于肌肉的养分。
(十)心肺相关症状
要止喘、利湿及活血化瘀。
加麻黄、杏仁、葶苈子、防己，用川七、丹参或当归、川芎、银杏叶类，活血化瘀而生新血，消除其内血栓。
肝肿瘤转移到肺，以上方法可稳定一段时间。过程中万一有黏液堵塞，可考虑加陈皮、半夏，或加莱菔子。（陈皮、半夏稀释肺泡黏液，莱菔子稀释气管黏液。）
肋膜积水，再西医可能以针孔单次引流(500cc/次)，或负压引流(3000cc/次)
(十一)Cardiolipne磷脂质
Cardiolipne升高偏向瘀热，须活血化瘀而凉血，可用川七、续断、骨碎补、牡丹皮、免疫过亢方。
(十二)Homocystine同半胱胺酸
Homocystine升高偏向补阳还五汤，若有心肌炎，用补阳还五汤时，须加牡丹皮、黄芩；心肌病久了，淋巴液会渗出，心肌会肥厚，纵然短时间，心包膜尚未看到水，但仍会水蓄，寸口动脉或胫骨、内踝会肿，所以用茯苓、泽泻、葶苈子、防己、川七、银杏叶。
(十三)胰脏
胰脏部分是热症，只要黄芩、黄连、黄柏，或大黄，或山豆根、良姜。
山豆根、良姜对胰脏细胞实质性病变，不管是肿瘤或发炎都有效。
(十四)高烧不退
高烧不退，胸肋满胀，腹如覆盘，横隔膜降不下来，用人参，剂量并非三钱，用五钱→八钱→甚至一两以上都可以。
(十五)急性尿毒
整体而论，柴苓汤加方＋麻黄、葶苈子、防己、人参、川七，为基本架构，
BUN、Creatinine初起升高，把黄芩、黄连、黄柏、苍朮、茯苓、泽泻加重，通常可以稳定，若仍不行，加忍冬藤或丁竖朽，若仍不行，加干姜、附子、肉桂，若仍不行，先单次洗肾。
(十六)麻醉隐忧
手术麻醉，会令大脑忘掉了，以为里面还有大面积坏损，令再生快，同时癌细胞也长得快；一方面手术会破坏人体的防御功能，致癌细胞长得快；此外酵素升高会令癌细胞转移快。
(十七)血小板偏低
贫血的过程，PLT会偏低，亦可能溶血。
PLT 8-9万以上，用川七
PLT 8-9万以下，用竹节七（酒浸）
PLT 8-9万以上，通常活血化瘀而破血＋清热解毒，只要肝的发炎退下来，PLT会快速升上来，如果仍不行，，初期可加藕节、侧柏叶或续断、骨碎补；如果时间稍久，甚至于已经输血仍升不上来，则进入圣愈汤、血枯方、七宝美髯丹、当归饮子等方，加干姜、附子、肉桂。
但是干姜、附子、肉桂很容易导致肝癌又长出来，所以只能将干姜、附子、肉桂的成分加入柴苓汤加方或黄连解毒汤，或暂时不加干姜、附子、肉桂，而将川七去除，改为竹节七，把鹿茸加入，但须用粗鹿茸或鹿角（细茸易诱发肿瘤再生），每帖剂量至少八钱到一两间，一方面抑制肿瘤，一方面促进血小板再生。
已经慢性化，经过输血也升不上来，或急性期有溶血反应，加上干姜、附子也升不上来时，GOT、GPT、AFP、Bililubin反弹，如Bilirubin反弹，栀子、茵陈或大黄加量时，仍一直往上窜，原柴苓汤加方就要加干姜、附子。此时如溶血越来越严重，加上干姜、附子后，或许GOT、GPT、AFP、Bililubin降下来了，但是溶血继续恶化，就必须马上改方，改为血枯方、圣愈汤、或七宝美髯丹等方剂加减。
即清热解毒无法改善其溶血，则改为柔肝、养肝血或养肝阴或补肝气的方法，原则上以血枯方、圣愈汤、或七宝美髯丹效果最好，少部分以香砂六君子汤、参苓白朮散、知柏地黄丸。
(十八)干姜、附子、肉桂（应用时机及注意事项）
医治的过程，为了纠正PLT偏低，蛋白偏低，HB偏低，BUN、Creatinne升高，或GOT、GPT、AFP反弹，Bililubin反弹，而须加干姜、附子、肉桂，应优先考虑加附子、肉桂，如果附子、肉桂已用到五钱，仍不行时要加干姜时，要嘱咐病人须冷服，并加入莱菔子，莱菔子与抗组织胺在胃的作用近似，会令胃黏膜不充血，让组织胺在胃的接受体不兴奋，就不会嘈杂与灼热痛。
干姜较易导致肿瘤新生，附子、肉桂较不会，故肿瘤病患造血不良，加附子、肉桂，若用干姜须少量。
附子有麻醉、强心利尿作用，可抑制肿瘤血管新生，也可产生对抗及抑制肿瘤的能量。
干姜会活化肿瘤血管新生，或将细胞诱导成新的肿瘤，除非化疗久了，或用苦寒药久了，才用干姜，故恶性肿瘤使用干姜，要很谨慎。
附子、肉桂对癌细胞的作用：诱导老化的癌细胞凋亡，其作用时机是血象偏低，或肿瘤治疗到一定程度又反弹者。
(十九)姜附桂and芩连柏and人参、川七
此为真寒假热，寒热比例问题，一方面抑制肿瘤，一方面促免疫能量穿透肿瘤，先苦寒退热抑制，一段时间后又反弹回来，考虑先加附子、肉桂，一定程度后又停滞了，再加干姜，在加附子、肉桂的过程，人参同时加重，人参抗肿瘤，就在这个阶段。
肿瘤用药，用人参、川七粉，是在于细胞的保护，或增加各种血象，或增加各种传导的灵敏度。到了以清热解毒药抑制不了，肿瘤又反弹回来时，用人参才是抑制作用。此时通常连带ALB、HB、PLT偏低，BUN、Creatinne升高，GOT、GPT、AFP反弹往上高，此情况附子、肉桂加重，人参亦须继续加重，不然会发现只稳定一下（该升的升，该降的降），又反弹。
(二十)消除病毒
血枯方或圣愈汤＋五味子、黄芩、麻黄、连翘
消除病毒数最有效，适用时机为GOT、GPT正常，肝脏无发炎，病毒数仍高的阶段，以柔肝养肝去病毒＋清热收敛，麻黄、连翘乃考虑病毒仍属外感，仍须解表。如果GOT、GPT仍高，须先治标，用苦寒退热。
【名词解释】
※肝动脉(化疗)栓塞【Trans-arterial(chemo)embolization,TAE，TACE】：应用血管造影法，穿刺
右股动脉，经导管将栓塞剂、或油性碘(lipiodol)混合化学药剂、或高浓度酒精、或冰醋酸，注入肝动脉。
※射频肿瘤灭除术【Radiofrequency ablation, RFA】：利用高频的交流电，经皮穿肝或腹腔镜，在肿瘤的位置产生>60°C之热能，使肿瘤细胞蛋白质变性死亡。
※经皮穿酒精注射(或冰醋酸)【Percutaneous Ethanol Injection, PEI】：入针处局部麻醉，在超
音波监视下，用长针经皮于肿瘤中央注入高浓度(>95%)之酒精或冰醋酸。
※肝动脉灌注化学治疗：直接从肝动脉滴注化学治疗
※荷尔蒙治疗：以抗雌性荷尔蒙如Tamoxifen治疗。
※基因转移治疗：将基因移植到体内以对抗肝癌细胞的机制，
目的在引起免疫反应、引起细胞毒性，及矫正基因缺陷，但是目前并无证实有效。
※标靶治疗：如Nexavar、Avastin、Suten、Tarcera、Thalidomide等药物。
※放射治疗：钴六十、或立体定位光子刀、或计算机刀。
※免疫治疗法：干扰素治疗。
※肝冷冻疗法【Hepatic Cryosurgery】：在超音波指引下，将零下-180°C液态氮注入，
将肿瘤及外环组织一公分冷凝治坏死后停止。(1)(2)
【参考资料】
1. 雷永耀等编著：肝脏肿瘤学，合记出版社，2004，P79-183。
1. 廖继鼎编著：临床肿瘤学，合记出版社，2010，P458-473。