郑康立医师
贰、恶性肿瘤并发症的治疗
九、骨转移
恶性肿瘤的远处转移，最常见于肝和肺，骨骼是第三好发处。每一种恶性肿瘤都可能转移到骨骼，其中以乳腺癌、肺癌、摄护腺癌、肾癌、膀胱癌、甲状腺癌、淋巴瘤、和肉瘤发生率最高，乳腺癌、肺癌、摄护腺癌转移占骨转移瘤的80%﹝3﹞。
骨转移癌最常见的临床表现为进行性的骨痛、骨折、功能障碍、脊髓及神经根受压迫[2、3]。
骨转移路径
1. 直接侵犯
原发性肿瘤直接扩散、侵犯，如前列腺癌、子宫颈癌、膀胱癌，直接侵蚀骨盆。
2. 血行转移
肿瘤分泌血管生成荷尔蒙，形成新生血管，或肿瘤栓子脱落，经血行转移至全身任何部位，经以下几种路径转移至骨骼：
(1) 腔静脉路径：肿瘤所处之静脉血经腔静脉回流至右心房，经右心室至肺，继而经由体循环至全身，发生骨转移。
(2) 门静脉路径：胃肠道肿瘤经门静脉进入肝脏，继而由下腔静脉进入心、肺，再经由体循环转移至骨。
(3) 肺静脉路径：肺部肿瘤经肺静脉，经体循环转移至骨。
(4) 脊椎静脉路径：胸腹腔或盆腔内静脉中的肿瘤栓子，直接进入脊椎静脉系统，直接转移到脊柱、胸肋骨、骨盆及颅骨等处[2、3]。
3. 淋巴转移
原发性肿瘤向其邻近的骨发生转移，如乳腺癌通过淋巴系统转移到同侧肋骨、肱骨、胸骨等；前列腺癌转移至骨盆、股骨及脊柱等[2、3]。
骨转移主要并发症
(一) 局部功能丧失
局部骨骼破坏或病理性骨折，导致疼痛及相应部位功能活动丧失。
(二) 高钙血症
腹痛、顽固性呕吐、衰弱、脱水、震颤、冷漠、焦虑、急性肾衰竭，昏迷。
(三) 截瘫或脊椎脊髓神经横断综合征
脊柱破坏导致截瘫；或脊髓休克，演变成痉癴性瘫痪，张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。
骨转移临床体征[2、3]
(一)局部肿块、局部压痛、触痛、叩痛。疼痛常位于病灶深处，不易定位。
(二)病理性骨折引起相应功能障碍。
(三)脊椎脊髓神经受压迫，产生神经压迫的相应体征，如肢体无力、麻痺等。
本病为中医之“肾虚劳损”之范畴，属本虚标实，寒热错杂之症，本虚是以脏腑之肾精亏损，气血不足，脾肾两虚为本，标实是以热毒、血瘀、气滞、寒凝为标。发病多为先天禀赋不足，肾气虚衰，复感六淫之邪，蕴于骨骼；或骨伤旧疾，气滞血瘀；或气血不足，脾肾两虚，或过劳伤肾，阴津亏虚，热毒蕴结，导致肾虚髓空，邪毒久留。治疗须以软坚散结，活血化瘀，补肾气，滋肾阴，平衡阴阳。
《治疗》
处方一：育生通经方加方
本方适用于骨癌，或骨转移癌，全身疼痛，腰膝痠软，关节疼痛或有红肿，口干口苦，低热，烦热不眠，舌暗瘀红，舌下瘀脉，脉弦数。本方通经、破血、补肾、养阴，对肿瘤抑制，系通过由抑制骨髓中癌胚干细胞来治疗。
处方二：右归饮加方
本方适用于骨癌，或骨转移癌，全身疼痛，乏力、倦怠，头晕、目眩，贫血，血中蛋白浓度偏低，或合并慢性肾衰、心衰，形寒、肢冷，大便稀溏，小便清长，面色厘黑或惨白，舌淡、暗瘀、胖大或瘦薄，脉细弱。本方通经活血，大补肾之阴阳，系通过唤醒自体干细胞，及免疫的再生与修复来抑制肿瘤[5]。
【针灸处方】[12]
针或灸：腰阳关 三阴交 肾俞 命门 太谿 委中
(血瘀、血热、或阴虚阳亢者用针；气血两虚、或脾肾阳虚者用灸)
十、恶性胸腔积液
所有癌症均可发生恶性胸腔积液，其性质属渗出液，或胸腔肿瘤外溶解，系胸膜表面直接受到肿瘤细胞浸润所致，肺癌、乳腺癌、淋巴癌最常见。恶性胸腔积液的产生，表示癌症已届晚期，极少有手术切除的机会。胸腔积液小量通常没有症状，大量会有呼吸困难，干咳，胸痛，倚息、喘息不得卧等症状，听诊时可出现支气管啸鸣音。以肺有肿瘤为例，不论是原发性或转移性，会产生恶性胸腔积液，导致肋膜、心包膜积水，肺郁血，甚至于肺栓塞或血栓。病人的气管、食道受黏液及浓痰堵塞，横隔膜无法上升、下降，即令胃口不开，恶心呕吐，饥不能食，此时须优先将水利出，利出之后自然横隔膜放松，呼吸能顺畅，食欲改善，营养供应好，则体力改善，抗病能力增加；所以古时有探吐法，目的是让横隔膜振动，食道、气管的黏液能渗出，吐出浓痰，则症状稳定，气管、食道能蠕动，渗出去的血液、淋巴液得以回流，人就会感到舒服而不喘促，可以平躺下来[3]。
《治疗》
处方：柴苓汤加方
为肺、肝、肾之肿瘤首选。以肋膜、心包膜、纵膈腔积水、腹水、或脑水肿为目标。偏向有水份贮留者，或细胞本身有水肿状态，即中医所谓之“水蓄”、“悬饮”，如肝癌、肺癌、或肾癌，有肝肾综合症、 Cr上升等各种水肿。遣方判断以是否有水蓄、肋膜积水、肺郁血等症状为主，不以病理切片为依据。
【针灸处方】[12]
针：尺泽 列缺 内关 水分 三焦俞 阴陵泉 太谿
十一、恶性腹水
恶性腹水系肿瘤的腹膜扩散，其性质属血性渗出液。常见卵巢癌、消化道肿瘤。恶性腹水产生的病理，有以下四种：一是因静脉或淋巴管阻塞；二是散布于腹膜表面的肿瘤分泌；三是血管活性刺激体液增生；四是引流通道或淋巴丛受肿瘤浸润。临床症状为腹胀、腹痛，呼吸困难(大量积液致膈肌抬高)，消化道症状(腹水压迫胃肠道)如恶心、呕吐、食欲不振，大便秘或稀溏，腹部压痛[9]。
《治疗》
处方一：柴苓汤加方
柴苓汤适用于肿瘤引起的水蓄，即水肿、淋巴肿、各肿恶性积液。不论是表皮、肌肉、组织间隙、脏器本身、脏器外，颅内压高、血管性、眼球内，只要与液体有关，如腹水、尿毒、肋膜积水、心包膜积水、各种水肿、肝的郁血、栓塞，肝硬化的肝性脑病，心肌炎引起积水…等。针对水的问题，急性发炎的水，须加入黄芩、黄连、黄柏，慢性化时舍去黄芩、黄连、黄柏，萎缩期须加干姜、附子、肉桂。以柴苓汤加减治肿瘤，必须加入丹参、没药、化毒丸、黑神丹。
处方二：香砂六君子汤加方
本方主要唤醒并修复消化道胜肽自体抑癌功能，解除免疫的受抑，增加脑部、心脏、肾脏的血液灌流，预防感染。对于晚期或化放疗后遗的恶性腹水，合并脾胃损伤、虚弱、低蛋白血症、贫血、肝衰、肾衰、心衰、神经损伤，通过扶正祛邪，补气、养血，可合并台湾四神汤或薏仁当成主食，可有效治疗因血中低蛋白的癌性腹水。
【针灸处方】[12]
灸：水分 气海 脾俞 肾俞 足三里 三阴交
十二、肿瘤心身症
罹患恶性肿瘤病人之情志多伤于忧苦、烦思、抑郁、惊恐。情志所伤能使气机功能紊乱，阴阳、脏腑、经络、气血的升降出入失衡，致使心神无主，肾损精怯，脾胃运化失常，滋生百病，更加重癌症病人的沮丧与绝望。
肿瘤心身症系癌症病人在临床上，常出现的许多症状，表现与肿瘤恶化的症状相互混杂，常导致医师判断上的困难，如：咳血、腰腿无力、虚弱、厌食、头痛、呕吐…，故医师应熟悉心身症与肿瘤恶化途径的鉴别，避免误诊；在态度上须心平气静，临症不乱，乐观开朗，诚恳正直，不夸大恐吓、不隐匿病情，同时启动病人生机，鼓励且提供有效治疗策略，对于晚期肿瘤病人，须引导病人安定心绪，坦然面对疾病与生死[9]。
《治疗》
心理治疗：
1. 静志安神：指导或直接陪伴病人调息宁神，静气平心。此法适用疼痛难忍，或过度焦虑。
2. 怡悦开怀：以开朗乐观的态度，让病人对治疗有信心，并鼓励病人不问心情，只管大声唱歌及发自内心开怀大笑，自然可改变脑内荷尔蒙及神经传导介质的分泌。
3. 以正释疑：以正确的医学知识，通过解释，清楚说明病人的不适原因，与肿瘤之恶化进展无关，以解其紧张、恐惧。
4. 转移注意力：癌症病人注意力多在疾病上，烦恼、胡思，须转移改变其注意力，如专注在呼吸上，或观察身体其他部位，即所谓「移精变气」，可使病变减轻或消除。
5. 说理开导：耐心的告诉病人疾病的深浅轻重，拟定进行治疗及调养方针，中西医尚可努力的程度，解除其恐惧、疑虑、及消极沮丧的心态。
处方治疗：
治疗恶性肿瘤心身症，有二种方式：一是以原来处方为基础作增减，此法适于心身症表现轻浅，并无严重影响整体体质条件；另一方式，以治疗心身症造成身体逆乱矛盾的处方为主，再加上抗肿瘤治疗，此乃心身症已严重，导致气机逆乱，影响原有抗肿瘤方向[1、3]。任何方法都须考量病人整体之阴阳、脏腑、经络、气血的平衡条达。辨证及处方如下：
1. 以甘缓急：
临床表现：不自主悲泣，忧郁，低潮，疲劳，倦怠，头晕目眩，不能耐饥。
处方选用：甘麦大枣汤、龙眼干、甜食
2. 清化痰逆：
临床表现：食欲不振、心悸、少眠、抑郁、恶心、头晕、项强、头痛。
处方选用：温胆汤、半夏天麻白朮散。
3. 宁心安神：
临床表现：烦躁不宁，失眠多梦，且肿瘤无经化放疗，或化放疗后复发转移，属本态阶段。
处方选用：黄连解毒汤、知柏地黄丸。
4. 重镇降逆：
临床表现：惊悸、失眠、燥渴、不易镇定、血压高、血糖高。
处方选用：健瓴汤加方。
5. 疏肝理气：
临床表现：烦躁、易怒、胸闷、吸短、失眠、多梦。
处方选用：四逆散、半夏厚朴汤、小柴胡汤、加味逍遥散。
6. 补脾益气：
临床表现：短气、懒言、食欲不振、食少胀痞、溏便、羸瘦。
处方选用：香砂六君子汤、补中益气汤、人参、黄耆[10]。
【针灸处方】[12]
针：内关 神门 华盖 三阴交 心俞
十三、肿瘤性高血凝
恶性肿瘤易形成高血凝体质，为癌症发病前的早期表现。须预防出血及栓塞。临床多见红血球增多、血小板增多、血栓性静脉炎。红血球增多常见于肾上腺癌，肾胚胎瘤，嗜铬细胞瘤、肝癌、卵巢癌。
肿瘤高血凝体质，源自于肝脏抗血凝功能不足，与恶性肿瘤血管新生。正常血管新生在于生长发育或损伤的修复上，例如在伤口愈合、女性经期、胎儿生长发育、断肢接合、脑中风等。而肿瘤的血管新生，是肿瘤从休眠期转变成恶性、生长迅速、甚至侵袭其他组织的关键。当肿瘤细胞增长分裂至0.2cm左右，会开始诱导癌细胞周围血管的新生，以提供其养分和氧气，甚至助其转移。肿瘤病人，促血管新生的物质增加，而抑制血管新生的物质减少。
肿瘤细胞诱发周围血管新生，藉由血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，及基本纤维母细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGB)。在实验室诊断上，当肿瘤细胞由「原位癌」开始进入细胞间质时，人体结缔组织即产生「纤维蛋白原裂解产物」（Fibrinogen Degradation Product），可经由DR-70来检测发现，理论上DR-70可以在癌细胞小于106大小时即感应出癌细胞的存在。另外ProcollagenШ peptide(PШP)标记是结缔组织形成的指标，临床用于肝纤维化及进展成肝癌的早期诊断及监测。不论是肿瘤血管新生，或DR70检测，或PШP检测，都以发炎与纤维化为主要追究目标。故癌症的初中期，属瘀热证，发炎及纤维化是肿瘤细胞增生的病理因素，脑及干细胞为所有组织器官指挥及修复中枢，身体某处因某些原因，有发炎及郁血(即纤维化)状态，促使脑细胞唤醒干细胞趋近修补分化。恶性肿瘤初中期的血瘀血热状态，与脑及癌干细胞，与抑癌基因的调控机制受损，有密切关系。
恶性肿瘤初中期瘀热证的临床表现：口干、舌燥、烦热、焦躁、兴奋、睡卧不安、体力佳，小便短赤，大便秘，脉象弦滑或弦数，舌红、紫暗，舌下瘀脉，常合并内分泌过亢、高血压、高血钙、高血糖、高血脂、高泌乳激素血症、高甲状腺素…等[11]。
《治疗》
以清热解毒、活血散瘀、化痰利湿法应用在治疗癌症初中期[13、14]：
(1)清热解毒药：抑制肿瘤细胞分裂及血管新生，解除感染及肿瘤分泌毒素。
(2)活血化瘀药：打开通路，抑制肿瘤血管新生，促正常血管修复，消解已成肿块。
(3)化痰利湿药：清除代谢废物，促进正常细胞对肿瘤的侦测。
处方一：乳没四物汤加方
适用于本态性肿瘤。任何癌初发期，西医未介入，或西药副作用已代谢完，或西医已放弃治疗，中医要介入时，病人正气不虚，即可使用此方。通过活血化瘀、清热解毒、淡渗利湿，从而抑制肿瘤细胞的自我分裂复制增生及血管新生，清除免疫对抗肿瘤产生之代谢废物，预防肿瘤溶解之代谢异常，纠正恶性肿瘤之高凝血、高钙血、抗利尿激素分泌不适当的体质条件。
处方二：育生通经方加方
适用于骨髓、肌肉、肾脏、肺脏的肿瘤，或偏向硬组织的肿瘤，如多发性骨髓瘤、横纹肌肉瘤，或骨髓、荷尔蒙异常亢奋之肿瘤，如骨肉瘤、乳腺癌、子宫内膜癌、摄护腺癌、甲状腺癌、高血脂症等，通经、破血、活血化瘀，对肿瘤抑制，系通过由抑制骨髓中癌胚干细胞来治疗。
【针灸处方】[12]
针：阴陵泉 膈俞 肾俞 紫宫 丘墟 曲池
十四、肿瘤晚期虚弱及恶液质
癌症病人身体虚弱，来自于以下几种因素：第一是贫血，造成贫血的原因如出血、感染、骨髓内转移、营养障碍、肾功能减退、溶血、化疗等。第二是营养不良，由于饮食障碍、吸收障碍、脏器功能不全、肿瘤致消耗增加、出血…等因素。第三是治疗的副作用，如手术、化疗、放疗的失营养并发症。
晚期癌症病人易进展至恶液质，主要表现为厌食，代谢和消耗升高，蛋白质、脂肪及其他重要成分的耗竭，体重、体力、活动能力进行性丧失以及精神的改变，味觉异常，致对热量摄取减少，病人日益衰竭，表现淡漠甚至轻生倾向[11]。
癌症经过化疗或中药苦寒药物大量长期使用，仍控制不下来，肿瘤指数持续升高，病人身体虚弱，厌食，消瘦，衰竭，骨髓干枯，低蛋白血症，低钠血症，或BUN、Cr升高，各种系统如脑、神经、生殖系统的退化萎缩，属虚证阶段。临床可表现脾气虚、或脾阳虚、或肾阳虚、或脾肾阳虚[11]。
故晚期的治疗初期应先恢复脾胃功能，升高血色素，升高血中蛋白，纠正低血钠，改善BUN、Cr等，以补脾胃、补气血、补阳方式治疗，如：香砂六君子汤、十全大补汤、或右归饮、或加干姜、附子、肉桂、人参、川七、菟丝子、黄耆等益气温阳的中药方剂治疗，可恢复机体正气，促进五脏的相互调节，阴阳气血，冲任二脉各有所司。调节机体气机，唤醒抑癌基因，增加机体抗癌力，抑制癌干细胞自我复制分化，使肿瘤标志物下降，当造血正常一段时间，可能肿瘤标志会再度往上升，此时考虑已恢复本态，以活血化瘀而凉血治疗[11]。
《治疗》
处方一：香砂六君子加方
处方二：十全大补汤加方
处方三：右归饮加方
【针灸处方】[12]
灸：百会 足三里 三阴交 合谷 气海 命门
十五、淋巴阻塞
肿瘤感染淋巴结、放疗后遗、手术后遗。或淋巴管的阻塞、粘连、狭窄、压迫，引起淋巴回流不良之相应肢体肿大。乳癌、肺癌、子宫颈癌、卵巢癌常见的并发症。
临床表现
(一) 轻度淋巴水肿：
可回复性凹陷型水肿，透过抬高患肢可获改善
(二) 中度淋巴水肿：
因血浆蛋白滞留在组织液中，使结缔组织增生，产生不可回复性纤维化水肿、组织变硬，及慢性发炎现象，患肢有沉重、不舒服、疼痛的感觉，或皮肤拉得很紧，容易磨破
(三) 重度淋巴水肿：
结缔组织过度增生，脂肪硬化，造成皮肤类橘皮状组织，并产生刺瘤，统称为象皮病，呈现不可逆性。
《治疗》
处方：五苓散加方[14]
【针灸处方】[12]
针：太谿 足三里 丰隆 肾俞 脾俞 膀胱俞
参、结论
肿瘤需区分三阶段治疗
依肿瘤与宿主正邪相争的阶段、或化放疗的损伤程度，癌症的治疗的主要分三个阶段。
第一阶段以瘀热证论治：
肿瘤细胞的分裂增生，肿瘤血管生成荷尔蒙过多，血管新生，荷尔蒙受体阳性，会产生高血凝及发热现象，正邪交争之际，会产生发炎及代谢废物阻滞，皆属瘀热症。以活血化瘀，清热解毒为主要治疗法，但必须加入理气化痰、淡渗利湿、直攻癌毒药…等药物。
第二阶段以气虚、血虚、血枯论治：
当肿瘤细胞大量增生，免疫与肿瘤对抗，正邪相争一段时日后，会进入气虚、血虚、或血枯的阶段。即使用苦寒药一段时日后，或西医介入后，仍持续血管新生、肿瘤持续增大、或肿瘤标记仍持续升高，须改以补气、补血、柔肝养血，活血补气以生新血。此时生新血，是人体正常的血管，非生肿瘤的血管。因化疗药注入，血管内膜先受灼伤，血管内分泌受干扰与抑制，随即血管产生狭窄、阻塞，需增加末梢血管的再新生、或溶通、或扩张启动侧支循环，此情况初期为气血两虚或血枯。以补气养血治疗，正常的血管新生会带来大量抗体，清除代谢废物阻滞，可将肿瘤抑制下来。
第三阶段以寒瘀、脾肾阳虚论治：
若补气养血仍无法控制，即进入寒瘀、或肾阳虚兼寒瘀阶段。正邪相争到最后阶段，血管狭窄、堵塞，肿瘤血管生成荷尔蒙亦释放不出，免疫无法带入抗体，代谢废物阻滞无发清除，以补气、补血、柔肝养血药，肿瘤仍持续增大、或肿瘤标记仍持续升高者，为寒瘀或肾阳虚兼寒瘀阶段，须加入大补阳药，同时加入清热解毒药反制[13、14]。
参考资料：
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3. 廖继鼎编著：临床肿瘤学，台北，合记出版社。
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6. 郑淑镁：恶性肿瘤高血钙性骨转移，2012中华民国中西结合神经医学杂志，第七卷第一期，P75〜82。
7. 郑淑镁：肿瘤性糖尿病，厦门市，2012世界中医药糖尿病专业委员会论文专刊。
8. 郑淑镁：伤寒大柴胡汤症与急性高颅内压之症象比较研究，2006中华民国中西结合神经医学杂志，第一卷第二期P63〜74。
9. 雷永耀等编著：肝脏肿瘤学，台北，合记出版社。
10. 郑淑镁：恶性肿瘤心身症，2012中华民国中西结合神经医学杂志，第六卷第一期，P94〜106。
11. 林世崇主编：基础重症医学，台北，艺轩图书书出版社。
12. 萧少卿编著：中国针灸处方学，台北，启业书局。
13. 郑淑镁：癌症纯中医治疗，南京市，2014世界中医药癌症医学大会论文专刊。
14. 郑淑镁：恶性肿瘤治则治法及临床实践，2014新北市国医节论文专刊。