郑康立医师
六、治疗
首先应当保持呼吸道的通畅。病人应采取15°〜30°的头高体位。优先针对病因治疗，如急性中毒予以解毒，脑感染予以抗生素及消炎，纠正电解质紊乱，脑瘤手术摘除，急性高血压予以降压等。临床上脑水肿的治疗如下：
（一）西医治疗
1.脱水疗法
(1)高渗剂（Hyperosmotic drugs）：如尿毒、甘露醇、山梨醇等。
(2)利尿剂（Diuretics）：透过利尿，间接使脑组织脱水。
(3)轻泻剂：如硫酸镁（MgSo4）
2.肾上腺皮质激素
可减少血管及血脑屏障的通透性。如Dexamethasone、Dehydrocortisone、Hydrocortisone。.
3.低温治疗
将体温降低至摄氏32至34度，对缺血之脑部有保护作用。
4.高压气
可减少脑血流量，改善血管及血脑屏障之通透性。
5.手术减压
在抢救脑疝及药物减压无效时，切开颅骨；或脑脊髓液引流减压。
6.其他治疗
如渗透压性脑水肿（Osmotino edema）严格限制水分摄取，急性低血钠（Ｈyponatremia）给予氯化钠等。另外在脑水肿病情稳定后，给予促进细胞代谢的药物
或血管扩张剂等，促进细胞机能恢复及改善脑血循环（３）（９）。
（二）中医治疗
1.慢性或轻度脑水肿之中医治疗
各种病因引起的慢性或轻度脑水肿，中医治疗须优先考虑去除原发因素。如脑部感染须投以清热解毒剂；血压过低须强心升压投以补气补阳药；脑寄生虫病投以驱虫药；脑肿瘤在中药控制或缩小后，须考虑手术摘除…等。
在去除原发因素同时，须与临床表现的证型合并治疗：
●表实证者，以大柴胡汤或黄连解毒汤合并五苓散治疗。
●血压高属肝阳上亢者，以健瓴汤合并五苓散治疗。
●血压过低属气虚血瘀者，以补阳还五汤加茯苓、泽泻治疗。
●慢性血肿属瘀热瘀阻者，以乳没四物汤合并五苓散治疗。
●颅内肿瘤视寒瘀或热瘀，分别以芩连乳没四物汤加茯苓、泽泻或补阳还五汤加茯苓、泽泻治疗。
●脑脊髓液回流不良，属寒痰或痰热，寒痰者以半夏白术天麻汤加吴茱萸、人参治之；痰热以温胆汤合并五苓散治疗。
●脑压正常，情绪紊乱，寒热往来或低热者，属少阳症以柴苓汤治之。
●脑肿瘤栓塞后遗，初栓完而无注射类固醇者，属实热期，以大柴胡汤加重天麻、茯苓、泽泻、川七。
●脑肿瘤经辐射治疗或化疗后遗之脑细胞水肿，可以小柴胡汤加补阳还五汤加重茯苓、泽泻；或以半夏白术天麻汤加补阳还五汤治疗。
另须特别留意的是：
(1)任何证型之脑水肿治疗，皆须考虑酌加活血化瘀之品，如丹参、川七、桃仁、乳没、水蛭、地鳖等。
(2)皆须维持二便通利，甚至给药令大便一日数次，二便越通利，则病情改善速度较快。
(3)若未服中药前，即注射甘露醇（Manitol）或类固醇，在中医属皆肾阳虚，为防止西药剂量依赖或停西药后，脑细胞快速萎缩退化，可考虑在辨证处方上加入人参、黄芪、干姜。
(4)脑水肿症状稳定改善后，应迅速在辨证处方上加入黄芪、人参、干姜、附子、肉桂等；或以十全大补汤、补阳还五汤等处方治疗，以期尽快修复受损之脑细胞（1）（2）。
2.急性或重度脑水肿之中医辅助治疗
急性或重度脑水肿必并发急性高颅内压甚至脑疝形成，临床上依症状表现，大致可分下列证型：
(1)表里三焦实证型
症状：神昏，意浊，痰涎壅盛，粘稠不易咳出，汗出如油，胸肋满胀，腹硬满大实痛，二便闭，面肤紫黑或瘀紫，两手握固，口噤不食，眼睑痉挛，眼压高，血压高，脉急实洪大或沈实大。
治疗：以大柴胡汤或合并五苓散为重，令大便通畅，一日泻下三、五次甚则七、八次。
(2)水蓄膀胱型
症状：有眩晕、头痛、呕吐、意识改变等脑压高的症状，病人大便通畅，但小便不利，无胸肋满胀腹满实痛，但合并有腹水，肋膜积水或心包囊积水或全身水肿。
治疗：以五苓散为主方，依症状加减之。
(3)痰饮为病型
症状：病人有高颅内压之头痛、呕吐、眩晕、癫痫发作意识呆滞或急躁易怒，大汗、面肿等临床表现，又病人的气管分泌物多，或黄粘稠不易咳出，或喉中水鸡声，或痰声如金拽锯。
治疗：依寒痰或痰热治疗。痰热以温胆汤或涤痰汤加白芥子、莱菔子治之；寒痰以麻黄附子细辛汤、理中汤、真武汤、小青龙汤等依症状治疗。
(4)肝阳上亢型
症状：喘急痰音大，汗出如油或大下不止，眼瞪大外凸，舌红绛外吐不收，唇黑瘀肿，面红肿大，颈动脉怒张跳动，但病人无便秘，无胸肋满胀痞鞭。
治疗：以健瓴汤为主方，降逆平肝。
(5)热毒炽盛型
症状：高烧不退，口臭，痰涎粘腻，目赤舌赤，谵语，头晕，呕吐，口干舌燥，或癫痫抽搐，或嗜卧昏睡，或狂躁不眠，登高妄走。但病人较无胸肋满硬实痛，无便秘宿屎，或仅轻便秘，并且尿利通畅。
治疗：以黄连解毒汤加减为主。
(6)瘀热症型
症状：脑挫伤引起的脑水肿及高颅内压者属之。
治疗：以乳没四物汤加凉血通便药治之。
(7)气虚血瘀型
症状：面浮水肿，神识昏蒙，头痛，眩晕，呕吐，嗜卧，虚弱乏力，语声低微，喘息，涎多清稀，尿少，脉沈细弱。
治疗：以补阳还五汤合并五苓散为主。
(8)阳明里实或血蓄症型
症状：面肿瘀紫，汗出如油，神昏呆滞，肢体僵硬，体味与口气浓臭，患者小腹剧烈疼痛，触之少腹有索状物；或腹如覆盘硬满痛，肠子不蠕动而便秘如羊屎或全不大便者。
治疗：以桃仁承气汤或抵挡汤或三承气汤治疗，通便溶血。
另：
(1)各证候处方皆须考虑加入活血化瘀、通便利尿、通窍等药。如乳香、没药、川七、丹参、归尾、水蛭、大黄、卜硝、麻黄、细辛、麝香、冰片、牛黄清心丸、安宫牛黄丸、至宝丹等。
(2)症状治疗一经稳定改善后，须尽快加入人参、黄芪、干姜、附子、肉桂等补气补阳药。或改以右归饮、十全大补、补阳还五等补肾阳或气血两补，改善脑细胞损伤（１）（２）。
七、讨论
（一）中医各治疗理论在急性脑水肿辅助治疗有良好效果：
1.化痰饮法：
西方医学所谓不正常的水分或分泌物，或是细菌、病毒，或肿瘤细胞分泌所产生之毒素或代谢废物，或这些代谢废物阻塞CSF渗出与回收功能，都可能阻断神经传导或阻碍血流，影响电解质平衡造成脑水肿及高颅内压，而这些不正常水分或分泌物可能为水状，亦可能粘稠状，在中医称痰饮为病，而分为寒痰与热痰，或兼血瘀或兼气虚，而此类病患之气管恰亦多夹痰，其痰或粘腻黄稠，或水状清稀，以中医化痰饮法治疗，可明显改善脑神经病变，随着痰饮减少，神识即渐清醒。
代表方为：温胆汤、半夏白朮天麻汤等。
2.活血化瘀法：
脑神经细胞挫伤，或脑血管栓塞、溢血，或血管瘤破裂，或血栓沈积，脑细胞间质增生，玻璃样沈淀、硬化、萎缩，肿瘤化放疗后之纤维变性，手术烧灼后粘连结痂，以中医之活血化瘀法可改善。中医的活血化瘀不同于西医的尿激酶或胞浆素，有可能造成脑部或其他地方血管再破裂的缺点。相反的，许多活血化瘀药具有多向调解作用，备活血、化瘀、生新血、止血多重药效，如丹参、川七、蒲黄、乳香、没药、当归…等。
3.淡渗利湿法：
淡渗利湿法对于脑水肿并发全身水肿、低蛋白血症、腹水、胸肋膜积水、心包膜积水等有改善整体症状之良好疗效。
但淡渗利湿法有别于利尿剂，不会造成钠钾等电解质紊乱。
代表方为：五苓散。
4.通便降压法：
中医之通便降压不同于西医之轻泻法。
中医以大黄、桃仁、卜硝、枳实、厚朴等药，除了通便外，更有溶胆、利胆与溶除脑与脊髓神经细胞各种代谢废物，并能抑制肿瘤细胞血管新生，溶除血栓、水肿之阻滞，使脑细胞尽速恢复功能。
代表方为：大柴胡汤、桃核承气汤、抵挡汤等。
5.重镇平肝法：
中医之重镇安神、平肝降压法，适用于无便秘，且无胸肋满胀硬痛，但病人平素为本态性高血压，或平时眠少，情绪紧张亢奋的病人，其发生高颅内压常合并有高血糖或甲亢或其他脑及内分泌过亢，病人有面红肤赤，头胀大、音粗、目胀瞪凸、大汗如油如雨、痰音拽锯、全身肿胀…等实症表现，但二便利，无胸腹症。
代表方为：健瓴汤、白虎汤、柴胡龙骨牡蛎汤等。
6.清热解毒法：
清热解毒对于高胆固醇，高中性脂肪，高尿酸血症，高AST、ALT，高血糖等皆有良好效果。另外对脑血管，脑细胞之发炎、水肿、血管、上皮细胞异常增生，脑感染、脑创伤造成之脑部损伤，脑肿瘤栓塞造成之化学性灼伤，脑与内藏内分泌过度亢进，皆有良好效果。
临床上但见实热症，大便秘或不秘，皆适用。
代表方为：黄连解毒汤。
7.其他
如补气活血化瘀法：对于脑神经细胞之修复，低血压，低血氧，低蛋白血症，心藏衰竭等的功能促进，或使用过类固醇、甘露醇而以正常辨证治疗仍效不彰的病症，都有相当显著疗效。
代表方为：补阳还五汤。
若见阳虚者，应在此原则上加入人参、干姜、附子、肉桂等补阳强心药。
如通窍法：在脑神经病变中之各方，须考虑酌加通窍醒脑药物，以口服或经鼻腔、耳朵、皮肤刺激神经，以达到清醒之目的。临床药物常用安宫牛黄丸、麻黄、细辛、皂荚、地龙、麝香、冰片…等（１）（２）。
（二）中药介入治疗之时机：
脑水肿是脑细胞缺氧缺血产生的病理性反应，若持续未改善，脑细胞功能将急速萎缩退化，甚至产生不可逆之脑损伤－即脑液化。
中医应实时参与治疗，对于脑损伤的病情控制及稳定后之修复，疗效往往超越单纯西医治疗。
在轻度脑水肿，中医或西医的效果治疗皆能有效改善。若重度脑水肿并发高颅内压，一装上鼻喂管能灌水分即应予以灌服中药，或手术后能饮水即可灌服。若等到病情稳定后才开始服中药，脑细胞往往经过水肿、硬化、萎缩、甚至液化，神经传导亦被化学废物阻断，恢复速度极为缓慢（２）。
（三）伤寒六经辨症在急性脑水肿并发高颅内压之应用。
急性脑水肿并发高颅内压症的临床表现应属伤寒两感。
《医宗全鉴，伤寒心法要诀》：两感者，藏府表里同病也，一日头痛太阳也，口干烦渴少阴也，二日身热谵语阳明也，腹满不欲食太阴也，三日耳聋少阳也，囊缩而厥厥阴也，传经之邪其为病也渐，两感之邪其为病也速，盖因阳邪酷烈，正不能御，所以三日后水浆不入，六府之气欲绝，昏不知人，五藏之神已败而不即死者，赖有胃气未尽耳，故又三日，其气乃绝而死。
本病临床上见阳症者，皆有头痛、目赤、眩晕、呕吐、神昏意浊，烦躁谵语，大热、大汗，若病人：
●呕不止，高热或寒热往来，胸脇苦满，腹痛便秘，脉沈实或弦实者，属少阳阳明合病，以大柴胡汤主之。
●若病人高热潮热，面红肤红，发狂谵语，腹满胀鞕大实痛，便秘甚者，脉沈实，属阳明府实或三阳表里俱实，以三承气汤主之。
●若病人高热腹胀满，但无便秘，身重难转侧，遗尿，面垢晦，或无表里症但热极，脉浮大，属三阳合病，但未入里，以白虎人参汤或黄连解毒汤主之。
●若病人少腹鞕痛，小便自利，其人必发狂，属太阳血蓄，以桃仁承气汤或抵挡汤治之。
●若病人无热症或微热、水肿、口渴、少腹鞕痛、小便不利、脉浮，属水蓄膀胱，以五苓散主之。
本病亦有见阴症者，因大失血或血压过低，或身体器官损伤所致代谢性异常之脑病或延髓中枢失代偿期，除了原发病因的症状外，临床表现有：无表里热症，手足厥冷，脉沈细欲绝，汤水皆不入，二便皆关格，属表里俱寒，处以附子理中汤、真武汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。
八、结论
急性脑水肿综合症，病程凶险，传变迅速，是许多内伤外感滨临重症危急时，转好与转坏的指标，常在临症时，今日投药，明日后日即宣告不治。幸蒙现代西医外科学及药物之进步，对于非内藏衰败之病因（即胃气绝），增加许多生存机会。然而抢救的速度与疗效，除了期望病人清醒外，更攸关病人脑神经细胞残存功能的多寡，及未来生存质量，真所谓救人救火。
中医药在辅助治疗上，有很大的发挥空间，对于加速病患清醒、稳定病情及保护脑神经细胞，常有令人意想不到的满意疗效，且对于西医处置后产生的问题，如类固醇、抗生素过度使用，脑肿瘤栓塞、化放疗后遗；手术烧灼的后遗等，皆有很好的对应处置，值得我们用心体会与琢磨。
参考文献
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