郑康立医师
三、脑水肿的分类
依据病理差异，脑水肿可分为四种：
（一）血管源性脑水肿（Vasogenic edema）：
脑血管破损，体液从破损的血管壁渗漏到细胞外间隙，这些细胞外液，会慢慢被吸收流入脑室内，和脑脊髓液（Cerebrospinal fluid，CSF）会合。
（二）细胞毒性水肿（Cytotoxic edema）：
细胞的新陈代谢及离子产生紊乱障碍，造成脑细胞内肿胀。
（三）间质性脑水肿（Interstitial edema）：
又称阻塞性脑水肿（Obstructive hydrocephalus）。脉络丛（Choroid plexus）每天分泌CSF约500ml，CSF流经脑室系统，并由第四脑室的马让迪（Magendie）氏孔及路施卡（Luschka）氏孔进入蛛网膜下腔，被再吸收，流入静脉系统内。当这些通路任何地方堵塞，CSF吸收受阻；或CSF制造过多，如脉络丛乳头瘤（Choroid plexus papilloma）或脑部内发炎，都会造成平衡失序，形成间质性脑水肿。
（四）渗透压性脑水肿（Osmotic edema）
因渗透压降低造成细胞内水肿，水肿液主要聚集于胶质细胞，细胞外间隙正常，血脑屏障亦未破坏。此见于急性水中毒（Water intoxication）（３）（５）（７）。
四、脑水肿的病情进展
依脑水肿发生的范围及轻重程度区分，若病情恶化进展，可发生以下的病变：
（一）神经功能损伤
局部脑水肿恶化，可使脑损伤病灶之相应部位神经功能受损，如失语、偏盲、偏瘫等。
（二）脑液化（Liguefaction）
又称脑溶解，即脑细胞变性坏死。
当脑细胞持续缺氧缺血6小时，脑组织尚未有形态上改变；持续48小时，脑组织变得色淡、软而肿胀；第2-10天，脑组织变得胶状且易碎；第10天〜3周之间，脑组织逐渐自行溶解液化，最后剩下一液体腔室空间。
（三）高颅内压（Intracranial hypertension）
由于颅腔内的空间固定，脑水肿未实时改善，颅内压随即升高。临床表现见头痛、眩晕、视神经水肿、癫痫发作、意识紊乱、烦躁、脉搏减缓、呼吸加深….等颅内压增高的症候群；同时高颅内压亦更恶化脑水肿，二者恶性循环，终引致脑疝脱（3）（5）（8）（9）。
（四）脑疝（Brain herniation）
当颅内压极度增高时，脑组织便向压力小的地方移位而形成脑疝，临床上常见有：
1.天幕疝（Tentorial herniatoin）
因颞叶的侧面，被挤压向天幕的游离缘。天幕疝会压迫第三对脑神经，造成病灶侧的瞳孔扩大及眼运动变差；亦会压迫后大脑动脉而致缺血；并伴随中脑及桥脑的出血。
2.大脑镰疝（Subfalcine herniation）
当大脑半球单侧或不对称膨大时，把扣带回挤压至大脑镰下。大脑镰疝会造成前大脑动脉分枝的压迫。
3.扁桃体疝（Tonsillar herniation）
小脑扁桃体移位，并穿过枕骨大孔，亦称枕骨大孔疝。此型疝气会造成脑干压迫，损及延髓生命呼吸中枢而危及生命。
脑疝发生前期，病人的高颅内压症状加重，到脑疝形成期间，初期脑干尚能有一短暂时间代偿性维持生命，到后期脑干因受挤压严重损害，转变成呼吸衰竭，体温降低，瞳孔散大，光反射消失，血压下降、脉搏细弱，最后呼吸停（５）（７）（８）。
五、临床表现
脑水肿的临床症状即颅内压增高的症状：
（一） 西医观察
头痛、呕吐、视神经水肿，被称为高颅内压三大症。
1.头痛：早晨比较严重，头部转动、弯腰或屈膝症状恶化。
2.呕吐：因高颅内压刺激延髓呕吐中枢，症状的轻重程度与头痛平行。
3.视乳突水肿：颅内压增高时，压迫视神经鞘和静脉回流梗阻，发生视神经盘及乳突水肿。但在急性高颅内压时，也可能不发生视乳突水肿。
4.眩晕：头晕，体位不稳，病人常不愿转动头部。
5.癫痫发作：一部分病人会发生。
6.意识状态：早期出现表情淡漠、反应迟钝、烦躁、不安、易怒，动作迟缓，呵欠，病情发展严重时，则出现意识障碍而至昏迷。
7.生命体征：初期延髓代偿，症状见脉搏减缓，血压增高，呼吸深而慢，后期中枢性循环衰竭，血压下降，脉搏细缓，渐渐呼吸衰竭。
8.其他体征：失语、偏瘫、偏盲、瞳孔扩大…等。
9.颅骨改变：婴幼儿则见骨缝分离、头颅增大（３）。
（二）中医观察
中医观察急性脑水肿并发高颅内压，除了有头痛、眩晕、呕吐外，尚有其他临床表现：
1.观热象：高热不退；或面肿红赤但热不高；或寒热往来。
2.观色象：肤赤面赤；或面肿肤肿；或面肤瘀紫甚则紫黑。
3.观五官：眼或开或闭，开者眼睑痉挛，眼肿，眼红多眵，或瞪大外凸；闭者硬紧不能开张。
口或开或闭，闭者牙关紧合，口噤不食；开者萎缓不收。
唇厚瘀黑，或舌绛外吐，甚者舌巻焦黑，口臭，气粗，呼吸声大。
4.观汗象：汗出如油，或额汗如珠或大汗如雨。
5.观息及痰：喘急气粗，痰涎壅盛或粘腻不出，痰音拽锯或喉中水鸡声、涎多不收。
6.观神识：忧郁、低潮、表现淡漠、反应迟缓、呆滞语迟、抽搐、癫痫、幻听、幻视、烦躁易怒、言声粗大、妄言祸福、发狂见鬼、高叫漫骂。
7.观胸腹症状：胸肋满胀，连脐腹皆硬，腹如覆盘且大实痛；或胸肋满，腹不硬不痛，但喘急夹饮（如腹水，胸肋膜积水，心包积水等）。
8.观二便：代偿性的腹泻、尿失禁；或关格二便皆闭；或大便通畅但尿闭；
9.观脉动：脉急实洪大或沈实迟大或沈细弱迟。
10.观肢体：急性期发作为两手握固或开松，握固则手足项背腰腿皆拘急僵紧；开松则
全身瘫软无力如初生儿。慢性期发作为动作迟缓、肢体功能丧失麻痺、振摇辟地、搐搦、肢体偏瘫、咀嚼困难、含水外溢…等（１）（２）。
（三）不同病因引起脑水肿的临床表现
依脑水肿的起病缓骤，可分为急性脑水肿及慢性脑水肿。急性脑水肿产生的病因包
括：各种急性脑感染、中毒、急性大出血、高血压脑病、高热中暑、颅脑外伤、各种代谢性脑病。慢性脑水肿最常见于颅内占位性病变如脑瘤，脑脓疡，脑寄生虫病，肝性、肺性、肾性、高血压性、糖尿病性等脑病…等。
依脑水肿产生的病因亦可分为原发性脑水肿及继发性脑水肿。兹分别说明于后：
1.原发性脑水肿
即病因在颅腔所产生的脑水肿，临床上表现如下：
（1）感染性脑水肿
有感染病因，如病毒性脑炎，各种脑膜炎，流行性脑炎，百日咳脑病…等，均可产生不同程度脑水肿。临床表现有高热、头痛剧烈、呕吐频繁、躁动抽搐、颈项强直。严重感染患者，则出现昏迷、去大脑强直反应、Babinski体征，甚至呼吸衰竭。
（2）头部挫伤性脑水肿
头部挫伤数小时后即可发生脑水肿，视挫伤的程度可出现局部性脑水肿或弥漫性脑水肿。局部性脑水肿依损伤的不同部位产生相应之神经损伤如失语、偏盲、偏瘫等。弥漫性脑水肿多出现高颅内压甚至脑疝。
（3）脑血管疾病引起的脑水肿
如大面积的脑栓塞、大病灶的脑出血、颅内静脉窦血栓形成。临床依不同病灶损伤而有不同的神经损害体征，如失语、偏盲、偏瘫等。并常出现高颅内压甚至脑疝。
（4）急性中毒性脑病引起的脑水肿
因毒素作用于中枢神经系统产生脑损伤而引起的脑水肿，临床上见有毒蛇神经中毒、巴比妥中毒、铅中毒、一氧化碳中毒等。临床上表现有剧烈头痛、呕吐、躁动不安、谵语、抽搐、瘫痫发作、昏迷等。
（5）高血压性脑病之脑水肿
当血压过度升高时，脑内的小动脉广泛性痉挛，脑血管阻力增加，脑血流减缓，微细血管内压增高，通透性损害，致血管内液体及蛋白质渗透出血管外而引发急性脑水肿。临床表现为血压显著升高BP 200/120甚至BP 240/140，同时伴有剧烈头痛，喷射性呕吐，眼底出血或视神经水肿，失语，眩晕，偏瘫，意识障碍等。
（6）颅内占位性病变之脑水肿
颅内占位性病变如脑肿瘤，脑脓疡，脑血肿，脑寄生虫病等，因肿块效应压迫脑组织及阻碍脑脊髓液循环。临床上有急性或慢性颅内压增高之病征。
（7）癫痫诱发之脑水肿
癫痫持续性发作，可因呼吸障碍引起脑组织缺氧；亦会造成脑内水与电解质紊乱及酸中毒而引发脑水肿。癫痫发作临床表现即有意识障碍，若发作时间过长或出现呕吐现象，则应考虑脑水肿之产生。
（8）高热中暑性脑水肿
持续性的高热，若机体无法散热调节体温，会出现脑组织代谢紊乱，致脑部充血水肿及神经细胞水肿。临床表现为体温显著升高（41℃），高热无汗，脉搏增快，呼吸喘促，口燥渴，头痛，头晕，呕吐，谵妄，精神错乱，抽搐，癫痫发作，甚至昏迷。
（9）脑肿瘤栓塞、放疗后遗之肿水肿
脑肿瘤经化学药物栓塞治疗或辐射治疗（如X光刀、γ刀等），都可能产生急性或慢性脑水肿及脑细胞灼伤、脑膜沾粘、脑脊髓液回流不良等。其脑神经功能损伤或者在治疗时即产生，或者在治疗后数月甚至数年产生，神经细胞及纤维往往萎缩、退化、硬化、结痂、空洞而有不同程度之功能障碍。
2.继发性脑水肿
病因在颅腔以外引起之全身性功能障碍而波及中枢神经之脑水肿。如：
（1）缺氧、缺血性引起的脑水肿
如心跳骤停，过度低血压，急性大出血致脑缺血，溺水窒息缺氧，严重电击呼吸停止，吸入梗阻引起窒息…等，会引起脑细胞内水肿而致急性脑水肿。临床表现为两眼外突、面色发绀，曈孔放大，光反射迟钝等。
（2）代谢障碍性脑水肿
肝性脑病，肺性脑病，尿毒性脑病，糖尿病性脑病，妊娠毒血，血液疾病，败血性脑病…等各种代谢性脑病，均可能出现严重的脑水肿。临床表现有头痛，倦怠乏力，烦躁不安，精神紊乱，振颤，肢体抽动，呕吐，眩晕，昏睡等，并伴有原发疾病的体征。
（3）水与电解质紊乱性脑水肿
水中毒，酮酸中毒，高钠或低钠等引起的水与电解质紊乱，均能引起脑水肿。临床表现为头痛，呕吐，抽搐，昏迷，谵妄等症状。
（4）药源性脑病之脑水肿
某些药物引起脑组织过敏性中毒反应，增加细胞内渗透压；或引起脉络丛分泌过多脑脊髓液；或阻碍脑血液回流及致脑组织缺氧。这些药物如抗生素、荷尔蒙、VitA、 VitD，心血管药物、解热镇痛剂等都可能产生脑水肿。临床上症状为头痛、呕吐、眩晕、烦躁、抑郁、疲倦等，依服用时间长短与剂量而有不同程度表现（４）（５）（６）。