郑康立医师
参、低血压低血氧并发症产生的原因探讨
一、手术本身因素
手术后氧气的需求量上升；而疼痛、虚弱会造成没有效率的换气；进食减少，分解代谢增加，以上会增加手术后低血压低血氧的产生。
二、组织灌流不足
氧及葡萄糖须倚赖血红素携带，低血压及低血氧对组织细胞产生低灌流，组织细胞一旦灌流不足，缺氧、缺血，使细胞产生能量机制，粒线体氧化发电和糖解路径等损伤，导致代谢降低及电解质紊乱，细胞内外的能量、酶、废物无法交换、释出；大量的钙离子进入细胞内，改变蛋白质与脂质，引起全身性血管痉挛；微血管通透性增加，细胞内外水肿浸润萎缩或纤维化，二氧化碳排出困难；最后细胞ATP耗尽，导致细胞死亡，此为不可逆转之缺血缺氧性伤害。以上的病理，视轻重程度造成病人术后各种病变的重要因素。
三、麻醉因素
麻醉剂、吗啡类药剂会抑制脑干的呼吸中枢，产生不同程度的低血压、心跳过慢、呼吸抑制，手术后的恶心、呕吐、头痛、眩晕、焦虑、瞻妄、呼吸困难，甚至癫痫，皆可能是麻醉剂的作用后遗，有些病人可快速恢复，但有部分病人可能日后仍有倦怠、肌力及记忆反应减弱的困扰；对于老年人、手术时间长的病人，易产生低血压、低血氧、灌流不足的各种不同并发症。
四、交感神经系统活化
手术本身所带来的压力反应，使交感神经活化，刺激肾上腺系统，引起全身性过度兴奋，在亢奋期，体温、血糖、乳酸、血脂、类固醇等异常增高，导致心搏过速及心脏负荷增加，之后进入急速衰减，再加上低血氧及水份、电解质的不平衡，更容易造成心肌缺血，加重全身性灌流不足。
五、应激反应的续发性伤害
细胞发生缺血、缺氧等病变时，使谷氨酸、凝血酶、血浆蛋白、血小板、白血球、介白质、干扰素、前列腺素等过度释放，交感神经—肾上腺髓质系统的过度兴奋，致体温、血糖、乳酸、血脂、类固醇等异常增高，血液流变学、血小板黏附与聚集功能异常，以上细胞损伤后之应激反应，造成严重程度不同的续发性伤害。
六、再灌流的伤害
血液重新灌流，自由基含量增加，特别是活性氧物种，其部份还原氧分子自由基，具有剧毒，会伤害油脂、蛋白质、核酸，并诱导细胞膜和其他细胞组成的伤害。
七、代谢废物的阻滞
低灌流使兴奋性谷氨酸、凝血酶、血浆蛋白、血小板、白血球、介白质、干扰素、前列腺素血糖、乳酸、血脂、类固醇等过度释放或异常增高，血小板黏附与聚集功能异常，这些病理性代谢废物，会阻滞并干扰组织器官的修复，且更加重缺氧、缺血的恶化。(5)(1)
八、药物副作用
【麻醉剂】
麻醉剂可产生不同程度的低血压、心跳过慢、及呼吸抑制，手术后的恶心、呕吐、头痛、眩晕、焦虑、瞻妄、呼吸困难，甚至癫痫；麻醉剂也有相当的肝毒性及肾毒性，对于原有慢性肝炎或肾功能缺损的病人，除了手术后产生低灌流伤害外，更加重了肝肾细胞的损伤。
【止痛剂、肌肉松弛剂】
止痛剂、肌肉松弛剂的副作用与麻醉剂相似，只是程度及剂量差异；且止痛剂可能使横隔肌功能缺损、掩盖心肌缺血之胸痛，加重低灌流的病情，增加感染机会。
【利尿剂】
根据各种利尿剂的作用机转不同，会造成各种电解质及酸硷平衡的障碍，神经、肌肉、心肺、胃肠、肾脏等各系统功能的紊乱损伤，加重影响低灌流。
【抗生素】
抗生素有肝肾的毒性，可能造成药物性肝炎、肾炎；降低肠道对营养的吸收；可能产生程度不一的过敏，严重者导致休克；对皮肤、黏膜、血管内皮等上皮细胞有相当刺激，轻者口糜、皮肤红疹，重者全身发炎水肿，如史蒂文生－强生（Stevens-Johnson）症候群等。
【消炎药】
非类固醇消炎药(NSAID)可能升高AST、ALT、BUN、Creatinine，加重虚弱、胃炎、水肿。
【类固醇】
术后初期使用类固醇，可能加重肝炎、肾炎、抑制感染征兆；递减类固醇时，病人肾上腺因药物反馈受抑，及交感神经压力作用后衰竭，可能导致病人术后1-2周，急速诱发低血压低血氧的各种并发症。
【胰岛素】
手术及压力应激会使血糖升高，或原有糖尿病者血糖控制不良，胰岛素的治疗过当，会有疲倦、低体温、恶心、瞻妄、麻木、痉挛、丧失知觉等低血糖征象；另外胰岛素亦可能有血管水肿之过敏反应。以上都会加重低血压低血氧的程度，或是发生并发症的主要因素。
【升压剂】
升压剂如Dopamine、Norepinephrine(Levophed)，会加重血管痉挛、组织缺血，另外亦有头痛、呕吐、心悸、高血压、高血糖、尿液滞流、升高BUN及Creatinine。升压剂的递减期，亦须注意交感神经压力作用后衰竭之急性低灌流产生。(6)
九、术前危险因子：
【年龄】
老年人与婴幼儿，手术后产生并发症的风险增高。例如：老年人温度调节差、心血管及呼吸系统老化、肾元数目减少、肝肾对药物的清除性延长等；婴幼儿的中枢神经、肝肾的解毒代谢发育未完全、容易脱水、低体温等。
【既有心脏疾病】
心脏疾病是手术后主要的危险因子，增加手术后中风、猝死、心肌缺氧或梗塞的风险。
高血压会增加或导致手术后心肌梗塞、心脏衰竭、脑病变、肾脏衰竭。而术后疼痛亦会恶化高血压。
【既有肺部疾病】
呼吸道是最常见的感染路径，而心脏和肺部的并发症在手术后也最常见。气喘、慢性支气管炎、肺气肿的病人，会增加手术后并发症的机会。
吸烟者肺部清除分泌物功能下降，尼古丁会提高经由肝脏代谢的药量，也有急性戒断症。
肥胖者手术后会增加睡眠呼吸终止症、吸入性肺炎、药物半衰期延长、心肌梗塞、肺高压、肺扩张不全等并发症的机率。
【既有酒精及药物滥用】：
酒精滥用会导致营养不良，肝脏、心脏、神经的病变，对麻醉药及止痛药的抗药性，肺部感染率增加；其他毒品如海洛因（Heroin）、古柯硷（Cocaine）、快乐丸（Ecstasy（MDMA））等，会产生心肌梗塞、中风、抽搐、心律不整、脑水肿、电解质紊乱、肾衰竭、感染等不同疾病，手术后更增加疾病的严重度。
【既有肝脏疾病】
病毒性肝炎、肝硬化的病人，容易因手术后之低血压低血氧导致急性肝炎或衰竭。
【既有肾脏疾病】
手术前肾机能不足、老年人、主动脉或心脏的手术，是手术后肾功能恶化的危险因子。
【既有内分泌疾病】
甲状腺机能不足、肾上腺皮质机能不全的病人，术后容易低血压及加重甲状腺机能不足、肾上腺皮质机能不全，须注意甲状腺素及人工皮质固醇的补充治疗，不可骤停。
糖尿病患在手术前后，血糖容易控制不良。如在术前禁食下，注射或口服降血糖剂，会导致低血糖；手术的压力荷尔蒙会对抗胰岛素作用，产生高血糖。故糖尿病患的血糖在手术期常不易控制，可能产生低血糖症、糖尿病性酮酸血症、非酮酸性高渗透昏迷等急性并发症。另外血糖控制不良，会延迟伤口愈合、增加感染机会。
【既有血液疾病】
贫血、出血性疾病、血栓形成体质的病人，术后造成或更恶化低血压低血氧。(7) (1)
肆、临床症状及参考指标的警示
一、中医药参与治疗应注意的基本指标：
․应注意体温、血压、血氧、心搏速度、血糖、意识、尿量、血液常规检查、生化检查、电解质等基本指标所代表的警示。
․低体温、低血压、低血氧浓度、低血糖、低血色素、低蛋白血症，都会导致术后低血压低血氧的并发症。
․体温升高或降低可能是感染、或药物诱发。
․血压高会加重心、脑及内脏低灌流。
․呼吸加快或心跳加速可能是乳酸中毒或发炎感染。
․术后延迟甦醒或瞻妄、癫痫、意识改变，表示中枢神经损伤。
․头痛、眩晕、喷射性呕吐，表示颅内压升高。
․心律不整或心搏过速或胸痛，表示心脏损伤。
․神智状态改变、乏尿或乳酸中毒，表示器官低灌流，也可能面临休克。
․血小板持续降低，是早期感染的指标。
․WBC升高，表示内因或外源性感染。
․老年或虚弱病人，感染期常无发热，当WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3，须注意可能已并发感染。
․AST、ALT急速升高，表示急性肝炎或药物性肝炎。
․若AST、ALT轻度升高，但ALB降低，GGT、胆红素(bilirubin)持续升高，须预防肝衰竭。
․BUN、Creatinine持续升高，须预防肾衰竭。
․若BUN升高至90mg/dL，须嘱咐预防性单次洗肾。
․钾、钠、钙、镁、磷等电解质失衡，会有心血管、神经肌肉、胃肠道的急性症状，容易和其他并发症的症状混淆，亦可能致命。(2)
二、其他体征的警示：
․神经学检查，可探知神经功能缺损的程度及预后。
․观察咳嗽状态，可探知横隔肌功能、痰液的深浅、病人心肺状态。
․观察痰液，浓稠黏腻或水状清稀或干咳无痰，可探知肺部排痰能力、代谢废物的多寡、
感染主要来自肺部，或其他部位。并提供中医虚实寒热辨证的参考。
․观察引流液是清澈或浓稠度高或仍有血水或参杂脓液，可探知属寒症或热症或感染。
․观察小便的色泽与尿量，解尿时的畅滞，除可探知虚实寒热外，亦可推断是否发炎，器官低灌流，肝、肾损伤，麻醉及止痛剂的过当，药物过敏等。
․观察腹部，如腹部舒缓，大便正常，表示肠蠕动正常，营养吸收及代谢废物可顺利进行；
若腹部澎满、胀大、硬痛、便秘，表示肠蠕动麻痹，部分平滑肌痉挛，幽门痉挛和气体、粪便的停滞，代谢废物的阻滞并干扰神经，且增加肝、肾毒性及内因性感染机率。
․观察水肿状态，是否有下肢水肿，或面肿，或全身硬肿，或寸口动脉按压有陷痕，是否伴随喘悸，是否有腹水，缺盆是否浮肿等，可知病位及内脏的损伤程度。
․观察面色肤色，是明亮红润，或面赤目赤，或暗沉晦滞，体肤是冷或温或热，可探知病情的寒热虚实
․参考中医脉象的主症主病。但须注意，在危重病期时，麻醉药、吗啡类止痛药、类固醇、甲状腺素、升压剂等，会造成脉动的假象。如类固醇、升压剂会使濒临休克的病人脉动仍长大有力；颅内压升高，将形成脑疝危症，其脉动可能沉迟有力；低血钠可能脉动数或迟。故须与其他症象合参，避免思虑不周，影响判断与治疗。