郑康立医师
关键字：低血压、低血氧、急性肾衰竭、休克、多器官衰竭
前言及定义
低血压低血氧病变是手术后常见并发症候群，尤其是老年人或身体情况差或手术风险高或大范围、时间长的手术者；当收缩压持续低于90mmHg或平均动脉压小于60mmHg是为低血压，动脉血氧饱和度低于92%是为低血氧。低血压低血氧表示体内器官血液及氧气低灌流，会使脑部、心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胃肠等器官损伤，症状可能很轻微，也可能导致器官衰竭，甚至会严重致命；诱发手术后低血压低血氧病变的原因，可能是麻醉剂、止痛剂、心脏衰竭、低血糖、肾上腺功能不足、过敏性休克、败血症、药物毒性、电解质或酸硷不平衡等因素；病理可分为氧气及血液的供应不足和过度消耗二大类；其中麻醉剂、止痛剂、心脏衰竭、低血糖、急性肾上腺功能不足等因素属于氧气及血液的供应不足，过敏性休克、败血症等因素属于过度消耗；本文仅针对氧气及血液的供应不足之部份作探讨。运用中医药辨证论治，且随时掌握检验数据，观察病人临床体征，可充分发挥辨证、辨病、辨病理三者合参之优点，多能增补西医学的不足，矫治医源性损伤，减少后遗且加速复原。
壹、手术后低血压低血氧病变的病因病理
手术后氧气的需求量上升，全身细胞须靠血红素携氧，输送氧气至细胞内粒腺体，进行氧化反应，产生能量。缺血、缺氧会导致脑部及内脏器官灌流不足，各脏器细胞的功能不能顺利进行，新陈代谢酸化，废物无法释出，最后细胞坏死，器官衰竭。例如在：
․脑部方面－导致脑细胞水肿，代谢降低及电解质紊乱。
․心脏血管方面－心脏收缩不良，排出血量减少，全身血管阻力增加。
․肺部方面－微血管通透性增加，肺泡细胞之间质积水或纤维化，二氧化碳排出困难。
․肝脏方面－肝细胞不能合成蛋白质，一氧化氮上升，全身新陈代谢阻滞。
․肾脏方面－肾小球不能过滤，血管痉挛，肾脏不能制造尿液，有毒物质无法排出。
․消化道方面－胃壁细胞受损，导致溃疡或出血；肠道缺血，蠕动停滞。
․肌肉骨骼方面－血浆内乳酸及肌肉磷酸活动酵素增加，血浆中及尿中肌球蛋白增加。
․血液方面－骨髓不能顺利造血；纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解造成高凝及易出血倾向。
贰、手术后低血压低血氧产生之并发症
一、 中枢神经系统并发症
【中风】
栓塞性中风及出血性中风，在手术中皆有可能发生。手术后甦醒的延迟或失能，就可能发生大脑神经伤害。中风因素除了因缺血、缺氧，导致大脑灌流不足外，另外尚须考虑发炎，低血糖、代谢废物干扰、甲状腺功能低下、肾上腺功能不足、尿毒、低血钠、感染（如败血症、胰脏炎、肺炎）等因素。
【精神紊乱】
术后精神紊乱与谵妄发生机会很高；临床表现兴奋、躁动、焦虑、幻视、幻觉、不能入眠。
【癫痫】
手术后脑部缺氧、钠离子不正常、低血糖、酒精戒断等会发生癫痫、抽搐。
【恶心、呕吐及眩晕】
手术后恶心、呕吐及眩晕是最常见的并发症。低血压、低血氧及麻醉是主要因素，另外须考虑颅内压升高、低血糖、肾衰竭、心肌梗塞、药物因素等。
【低血压、低血氧脑病变之预后】
其预后与并发症严重程度有关，常见的有：持续昏迷状态、精神紊乱、视觉不佳、椎体外症状、舞蹈症、小脑运动失调、活动期肌阵挛、全身僵硬等。
二、心脏血管系统并发症
【心律不整】
诱发心律不整的因素除了低血压、低血氧外，另外有低血容积、血中二氧化碳浓度过高、药物作用、感染、电解质不平衡、酸硷不平衡等因素。
【心肌缺血及梗塞】
手术后2-3天可能并发心肌缺血或梗塞。因有麻醉剂或止痛剂的使用，手术后的心肌缺血或梗塞常常没有症状，胸痛可能被止痛剂所掩盖或和伤口疼痛混淆。故须观察是否低血压、贫血、心搏过速、颤抖、胸痛、缺氧、心律不整、或心电图的变化。
三、肺部并发症
老年人、肥胖、抽烟、原有肺部疾病、手术前血氧浓度低于90%、上腹及胸部手术、全身麻醉、手术时间过长等，较易产生肺部并发症。
【换气不足】
全身麻醉、非去极化肌肉松弛剂、吗啡类止痛药、身体虚弱、横隔肌功能缺损、原有神经肌肉的疾病、或进行会影响横隔的手术，都可能导致换气不足。
【肺膨胀不全】
手术后2-3日，肺底部可能发生肺泡塌陷。病人在无感染的情形下，会有低热、呼吸快、心搏加速等情形；胸部X光表现肺扩张不全。肺泡塌陷会增加病人肺部感染的机会。
【肺炎】
肺扩张不全、排不出去的痰、胸部运动减少（如疼痛、腹胀、仰卧姿势）、吸入胃容物、或无法咳嗽和清除分泌物等因素，会使细菌进入肺部，肺炎机率增加。
【肺水肿】
肺水肿是手术后常见的并发症，其产生的病理是肺微血管通透性增加，体液渗漏进入肺间质和肺泡。肺水肿的治疗应区分心因性或非心因性。
【肺栓塞】
肺栓塞是院内死亡的重要原因；另外骨折病人可能发生脂肪栓塞。
【急性呼吸窘迫症候群】
低血氧及全部肺部组织浸润，在术后易并发急性呼吸窘迫症候群。另外须考虑肺炎、吸入性肺炎、大量输血、胰脏炎、肺栓塞、败血症、药物过量等其他原因。
四、肾脏并发症
【急性肾衰竭】
临床上急性肾衰竭可分成肾前氮质血症、肾脏本身、肾后氮质血症三类。低血压低血氧导致之急性肾衰竭是属于肾前氮质血症。因肾小球血流不足，导致肾小球过滤困难，肾小球及肾小管急性坏死，肾脏不能制造尿液，新陈代谢有毒物质不能排出。另外须考虑在药物方面，抗生素、升压剂、利尿剂、止痛药等会加重肾衰竭。
手术后若血中Creatinine浓度每天增加0.5mg/100cc，或尿素氮每天增10mg/100cc，且每
天排尿量少于400cc，如此持续一周，即面临急性肾衰竭。
五、肝脏并发症
【急性肝衰竭】
血液灌流不足，肝脏不能合成蛋白质，废物不能代谢，肝细胞损伤，甚至肝小叶中心坏死，最后肝衰竭。临床上的征兆，血液中GOT、GPT、γ-GT会上升，血中白蛋白下降，黄疸指数升高。
六、消化系统并发症
【压力性胃溃疡、出血】
缺血、缺氧导致胃及十二指肠黏膜细胞受损，发生糜烂性溃疡，甚至上消化道出血。但须考虑服用消炎药、抗生素、类固醇等药物因素。
【肠阻塞及绞痛】
血液量灌流不足，无动力的肠阻塞及肠绞痛，亦会发生。
七、其他
【肌肉骨骼酸痛】
肌肉及骨骼内血液灌流不佳，引起的临床症状是：肌肉疼痛、关节疼痛、骨头酸痛。
【休克】
休克有四种主要类型：A.心因性休克 B.低血容性休克 C.分怖性休克 D.阻塞性休克。术后并发低血压低血氧之休克属心因性休克，主要是心脏功能不全，心输出量下降，全身血管阻力升高。
休克是器官低血压合并低灌流，会导致器官功能失常、内在性发炎、多器官衰竭、甚至死亡。器官的低灌流征兆是神智状态改变、乏尿或乳酸中毒。
【弥漫性血管内凝血－DIC】
弥漫性血管内凝血是危重症最普遍且最危险的疾病，可因许多基础疾病所导致，其病理是纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解同时进行，造成高凝及易出血倾向。当病人并发弥漫性血管内凝血，即表示生命已至末期。
【多器官衰竭】
病人持续24小时以上，有二个或二个以上器官系统衰竭。如急性呼吸窘迫症候群须考虑肺脏衰竭；平均动脉压≦49mmHg，心率≦54次/分，须考虑心脏衰竭；尿量≦500ml/24h，BUN≧100mg/dL，Creatinine≧3.5mg/dL，须考虑肾脏衰竭；WBC≦1000/mm3，血小板≦2万/mm3，须考虑造血系统衰竭；Glasgow未镇静时评分≦6分，须考虑神经系统衰竭；血清胆红素≧6mg/dL，或凝血酶原时间在没有抗凝血治疗下比正常值≧4秒，须考虑肝脏衰竭。(1)(2) (3) (4)