郑康立医师
参、中医学低血钠症的治疗
一、诊断
临床表现：
轻度低血钠：表现为恶心、呕吐、厌食。血钠常落在＜135〜125mmol/L之间。
中度低血钠：表现为嗜睡、意识不清、躁动、抽筋、头痛、易受刺激、坐立不安、全身无力。血钠常落在＜125〜120mmol/L之间。
严重低血钠：表现为癫痫、木僵、昏迷、呼吸停止、急性脑水肿。血钠常＜120mmol/L。
实验室检查
生命征象：血压、体温、脉博、呼吸频率。
血检：Hb、Albumin、Na、K、Cl、Calcium、Ammonia、ac glucose、
尿检：尿液常规、Na。
确立病因：病史 (药物、体液流失、补充水分、脏器衰竭、SIADH)。
理学检查：是否有水肿？(表示水分摄入过多或SIADH)
是否有颈静脉鼓胀？(表示心肺血流异常)
皮肤及唇舌黏膜？(皮肤干燥泛红无弹性，唇舌黏膜干红，皆表示体液耗竭)
区分：体液过多、正常体液、体液耗竭。
二、治疗
西医治疗：
一、急性低血钠症 (＜120mEq/L)，停诱发药物。
低血容性：0.9%NaCl，补充液体、电解质，口服3%-5%食盐水，须控制在＞125mEq/L。
高血容积性、正常血容积：液体限制、3%NaCl，furosemide。
二、慢性低血钠症：去除病因为主，停诱发药物，治疗SIADH的潜在病因。
中医治疗
属“神昏”、“痉病”、“痫狂”、“昏蒙”、“暴不知人”、“头痛”、“眩晕”、“抽搐”、“癃闭”、“关格”、“惊厥”等范畴。
甲、以临床表现论治
(一)低血容性低钠血症(失钠多于失水，钠离子总量过低)：
中医治疗原则：以补气养阴法或滋阴气血双补法，并补充钠离子。
1. 体液流失：须补气养阴，如黄芪、人参、知母、天冬、黄芩；或大补阴阳气血，如黄芪、人参、何首乌、当归、黄芩、知母、天麦 冬，加少量干姜、附子、玉桂子。
2. Addison病：肾上腺衰竭，须大补肾阳。右归饮加黄芪、人参、干姜、黄芩。
3. 肾小管功能失全：须补气、补肾、养阴。如右归饮加黄芪、人参、银花、黄柏。
4. 酮尿症：须养阴清热、补气补血。白虎人参汤，或圣愈汤加石膏、知母。
5. 呕吐、腹泻：如外感引起，用葛根汤加黄芩、黄连、陈皮、砂仁；如甲状腺亢进引起，可用建瓴汤加苍朮治疗。
6. 烧烫伤：须大补气血合并清热养阴利湿，如圣愈汤加黄芩、石膏、天冬、茯苓、泽泻。
7. 老年人低血钠：宜大补气血，或脾肾双补，并加盐及加强营养。
(二) 正常血容性、或高血容性低血钠(总水量增加，总钠量正常甚或升高)：
若无慢性内脏病：以补气利湿为主。若有慢性内脏疾病：须补气养血，温阳化瘀。
1. 水中毒：心因性水中毒，须疏肝理气合并重镇安神利湿治疗；大量流汗后补充过量水分，以五苓散加黄芪或人参；肾衰竭患者饮用大量水分，以五苓散加黄芪、人参、银花、蒲公英治疗.。
2. 肝硬化：在辨证的处方上，酌加补气、补阳、活血及利湿药。
3. 郁血性心衰竭：补阳还五汤合五苓散，加干姜、附子、黄芩。
4. 肾病症候群：辨证＋补气、补阳、清热毒。
5.抗利尿激素分泌不适当症候群, SIADH：病因可能是恶性肿瘤、脑炎、肺炎、肺结核、肾上腺机能低下症、甲状腺低下、颅内手术、头部创伤、疼痛、手术…等。SIADH多有慢性发炎、体液分泌异常、淋巴液增生、或回流阻塞；严重者多合并脑水肿、肋膜积水、心包积液、腹水、全身性水肿等症。处方须以治疗原疾病为主，区分是瘀热痰浊、或湿热水蓄、或气虚阳虚水湿停滞。
乙、以药物诱发、个别特性论治
1. 利尿剂
易导致：血容积不足、脱水、低血钠、低或高血钾。
临床表现：疲倦、嗜睡、口干、皮肤弹性差、血压低、腹痛、心律不整、恶心、腹泻。
中医归属于气阴两虚，津液耗竭。
治疗：以补气养阴法治疗。
选方：知柏地黄汤，合并补阳还五汤。
2. 非类固醇消炎药 (NSAIDS)
易导致：急性肾衰竭、电解质异常、体液滞留、水肿。
临床表现：湿热水蓄。
治疗：宜补气通阳、利湿清热。
选方：五苓散加黄芪、当归、蒲公英、麻黄。
3. 抗利尿激素药物
常发生在婴幼儿、心血管病人，或因剂量过多。
临床表现：气虚、阳虚，合并水湿停滞。
治疗：宜补气、通阳、利湿。
选方：春泽汤。
效果不佳：阳虚证候，大补阳加利湿药。
4. 三环抗忧郁剂(SSRI)
因含抗胆碱、抗利尿激素…..。
临床表现：气虚、湿热与肝阳上亢证并存。
治疗：初期宁心养阴、补气利湿，如温胆汤加黄耆、龙骨、牡蛎、黄柏、黄连、茯苓、车前子；后期补气补血，改善脑细胞损伤，如圣愈汤加方。
5. 选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)
易诱发SIADH，尤其是老年人、月经期间、妊娠期、肝硬化病患、肾衰病患。
临床表现：气虚、阳虚，合并水湿停滞。
治疗：宜补气、通阳、利湿。
选方：春泽汤。
6. 抗焦虑药物
易导致：水肿，尿液滞留，中枢神经及血压受抑制。
治疗：宜补气利湿、疏肝解郁。
选方：加味逍遥散加黄芪、龙眼干、车前子。
7. 抗精神病剂
易导致水肿、尿液滞留，并损害内脏、神经，产生椎体外束症。
临床表现：湿热夹杂肝阳上亢，或胆郁痰扰证。
治疗：宜清热利湿、平肝潜阳。
选方：黄连温胆汤加龙骨、牡蛎、代赭石、龙眼干。
8. 抗癫痫药物
易导致：水肿，呼吸抑制，全身神经受抑制。
临床表现：水蓄合并气虚、阳虚。
治疗：宜利湿，加补气、补阳。
选方：五苓散加补阳还五汤。
9. 麻醉剂
易导致：心脏、脑部、肾脏的缺血缺氧，尿滞留，肾损伤，颅内压上升。
治疗：宜补气、补阳、利湿、通利二便。
选方：补阳还五汤加干姜、附子、黄芩、茯苓、泽泻。
10. 胆碱酯酶抑制剂
易导致：副交感神经兴奋、脑神经病变、肾血流不足、水与钠流失。
治疗：宜补气养阴、平肝降逆。
选方：生脉散加龙骨、牡蛎、柏子仁、龙眼干。
11. 抗生素类药物
易导致：小便困难、蛋白尿、急慢性肾衰竭、低血钠。
治疗：宜补气养阴，清热利湿。
选方：补中益气汤加麦冬、银花、茯苓。
12. 抗肿瘤药物
易导致：呕吐、溏泻、营养不良、水肿、电解质混乱、肾衰竭。
临床表现：脾肾阳虚合并湿热水蓄。
治疗：宜温补脾肾，合并清热利湿化瘀。
选方：五苓散加黄芪、人参、银花、丁竖朽、丹参。
13.强心配糖体
易导致：慢性肾损伤、电解质异常，呕吐、泻痢、心悸、利尿。
治疗：须预防脑及器官灌流不足。宜补气、补阳、健脾、养阴。
选方：生脉散加黄芪、干姜、附子、肉桂、黄芩。
14.抗心律不整剂
易导致：抑制心搏，具肝、肾毒性，神经肌肉受抑制。
治疗：宜补气、温阳、利湿、清热。
选方：补阳还五汤合五苓散，加干姜、附子、银花。
15.抗高血压的药物
易导致：利尿或少尿，吐泻，心衰，氮质血症。
治疗需区分：
水分耗竭：宜补气、活血、养阴。处方可选用补阳还五汤加麦冬、银花。
水分滞留：宜补气、活血、利湿。处方可选用补阳还五汤加四苓。
16.冠状血管扩张剂
易导致：血管扩张、低血压、高颅内压，心衰，肾衰。
治疗：宜补阳利湿，活血化瘀。
选方：圣愈汤加茯苓、泽泻、干姜、附子、肉桂、黄柏。
17.止血剂
易导致：发烧、嗜睡、呕吐、腹泻、低血压、肾衰竭。
治疗：宜健脾补气、利湿清热。
选方：补中益气汤加茯苓、泽泻、银花、黄芩。
18.血液透析液
临床表现：眩晕、呕吐、呼吸困难、躁动、脑水肿。
治疗：气脱、阳脱、阴脱。
选方：人参四逆汤加味；或圣愈汤加人参、干姜、附子、黄芩。
19.糖尿病药物
易导致：药物性低血钠症，低血糖症，呕吐、腹泻、肾损伤。
治疗：
肾损伤：宜气血双补、清热利湿。选方如圣愈汤加茯苓、泽泻、蒲公英、桑白皮、附子、肉桂；
低血糖：以甘麦大枣汤加龙眼干、人参、黄芪、银花治疗；
呕吐、腹泻：宜补气、健脾、养阴。方如香砂六君子汤加麦门冬。
20. 管灌饮食及全静脉喂食
易导致：营养不良性低血钠症。
治疗：宜补气健脾。
选方：香砂六君子汤、或补中益气汤。
21. 抗组织胺药物
易导致：脑神经病变、水钠流失，肾血流不足。
治疗：须观察水分、神经及心脏等功能。
临床表现：可能有阴虚阳亢、阳虚水蓄、湿热型、气阴两虚等不同证型。
治疗：依不同证型分别予以补肾养阴、或补阳利湿、或清利湿热、或气阴两补等法。
22. 抗甲状腺素及放射碘(131)
投予过量，致脑水肿及低血钠症。
治疗：宜补气养血化瘀、清热利湿，同时抑制甲状腺肿瘤。
选方：乳没四物汤加黄芪、川七、茯苓、泽泻、黄芩、黄连。
肆、病情进展
若低血钠症无及时纠正，病情恶化，会进展至以下不可逆的危症，甚至死亡。
一. 中央性桥脑髓鞘溶解症(Central pontine myelinolysis)
二. 急性脑水肿 (Acute Brain edema)
三. 高颅内压（Intracranial hypertension）
四. 脑疝（Brain herniation）
五. 脑死 (Brain Death)
结论
一、中西医皆须以治疗原发疾病，及SIADH的潜在病因为主，并停用诱发药物。
二、慢性低血钠症，可单独中医或西医治疗。
三、急性或严重低血钠症，宜中西结合治疗。
四、中医药以辨证论治、辨病，及辨别药物诱发机转等诸法，可提供经西医治疗反应仍不佳者之低血钠症。