郑康立医师
五、中医治疗思路
(一) 中医危重症的治疗原则
(1) 治疗或控制既有疾病
(2) 治疗发炎反应
(3) 加强组织灌流
(4) 预防感染
(5) 预防交感神经活化后遗及续发性伤害
(6) 清除代谢废物
(7) 降低西药副作用
(8) 预防高颅内压
(9) 注意电解质或代谢失衡
(10) 顾护胃气
(11) 加强营养
(12) 启动生机，预防心身症
(二) 中医药治疗方法的应用
1. 清热解毒
清热解毒药有消炎、抗菌、解热、利胆、利尿、止血及镇静作用，有泻下作用，防止大肠吸收毒素，为广效的抗菌药，可减少耗氧，平息续发性的伤害，抑制免疫性及过敏性发炎状态，降低应激性血糖升高，预防内因性或外源性感染；亦能治疗危重症的的各种合并症，如：高胆固醇、高中性脂肪、高尿酸血症、高AST/ALT、高血糖、高血压、细胞及血管发炎、感染、热性出血、化放疗药物之灼伤、脑与内分泌过度亢进、血管及上皮细胞异常增生，能削弱组织胺、利尿、促胆汁及胰液之分泌。
若为器官低灌流并发症，虽然多见气虚、血虚、阳虚诸证，但在大队补气血补阳药中，仍须考虑使用抗生素、利尿剂的伤阴体征，或交感神经—肾上腺髓质系统兴奋、应激性高血糖、胃溃疡出血等真寒假热，或预防补气补阳药之化燥，或预防感染等诸多因素，而酌参清热解毒药以制衡。
2. 活血化瘀
活血化瘀可改善组织细胞缺氧、缺血，谷氨酸、凝血酶、血浆蛋白、血小板、白血球、神经节糖苷、介白质、干扰素、前列腺素等过度释放，交感神经—肾上腺髓质系统的过度兴奋，致体温、血糖、乳酸、血脂、类固醇等异常增高，血液流变学、血小板黏附与聚集功能异常，纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解造成高血凝及易出血倾向。
临床上低灌流性并发症，亦多见血瘀证?象，应激性血糖升高、胃溃疡或出血、腹满便秘，是血热的表现。纵使一派虚寒，治疗上亦须考虑可能化燥化热。
活血化瘀可清除代谢废物、改善血液黏稠度、降低续发性伤害、改善萎缩及纤维化、增加细胞供氧供血机会。
应用活血化瘀药治疗，最好选用活血化瘀，兼凉血止血药物，因为此类病人虽属血瘀证，但多血小板耗损，凝血功能不佳。
3. 通腑
危重症病人，须注意腹征及排便状况。若是发炎性，多为实热性便秘，若是术后或器官低灌流，多属气虚血虚或阳虚性便秘；各种原因引起的高颅内压，亦多会发生便秘；若腹部硬满大实痛，腹如覆盘且推按有阻力，属实热证，以清热解毒药合并大黄、芒硝通腑泻热，若腹软件虚无力，以补气温阳合并大黄治疗。危重病人的便祕，乃神经传导阻滞，或肠道蠕动麻痺，或平滑肌、幽门、横隔膜、肝浆膜痉挛紧张。治疗时需合参全身及腹部状况，亦须考虑交感神经兴奋或抑制，可在主症处方上加入柴胡、白芍、枳实、厚朴等。
使用通腑药可通便，排除代谢废物，降低脑压、血压，降低Ammonia对脑的伤害，解除幽门、横隔膜、肝浆膜痉挛，降低内毒素的自发性感染。故治疗危重病人，纵然西医已使用软便剂，仍须考虑给与轻剂量之通腑泻热药。
4. 化痰利湿
发炎期诱导淋巴液过度增生，或脑部、心脏、肺部、肝脏、肾脏等脏器的低灌流，必会造成不同程度的体液或黏液滞流。淡渗利湿药是发炎期或术后或低灌流期必用的药物。
5. 补气血、补肾阳
补气血、补肾阳药物：
․可改善组织器官的低灌流，启动全身细胞产生能量。
․可增强骨髓干细胞造血，增强心肺带氧的能力，增加肾血流及EPO的制造，对脑、肝、胃肠等器官的功能的改善。
․可修复脑和组织器官的细胞及阻止细胞凋亡，并增强免疫。
․可解除麻醉、止痛剂对中枢神经及心肺功能的抑制。
․补气血、补肾阳药物的提早使用，可预防交感神经活化后衰竭，及既有肾上腺、甲状腺功能低下病人术后产生急速功能不全。
․当西药有使用类固醇、升压剂、止痛剂，须考虑提早使用补气血、补肾阳药物，预防体内因人工药剂的反馈作用，导致急速溃乏或衰竭。
6. 滋阴降火
滋阴降火药主要应用在凡属阴虚或骨蒸劳热，或津液耗损、阴虚内热动火之疾病，如内分泌过亢、异常兴奋、高血压、高血钙、高血糖、高泌乳激素血症、高甲状腺素、烦躁、口干舌燥、不能镇静、不能入眠等症、化放疗灼伤、抗生素控制不良之低热…等。
7. 重镇平肝
危重症病人不论是原发或并发颅内压增高、血压高、血糖高、甲状腺亢进、高泌乳激素血症、肿瘤性内分泌过亢、肿瘤异位激素分泌异常旺盛、脑神经亢奋之狂躁、不能镇静、严重睡眠障碍…等，以重镇平肝法治疗。
8. 解表及通窍
解表及通窍，是通过改善脑及身体各种调节能力，解除经脉、循环、神经、免疫、各种屏障的抑制状态，唤醒自身的抗病能力，顺利将病毒、细菌、代谢废物排出体外，且能增加药物的疗效。在通窍的运用上，临床常用麻黄、细辛、吴茱萸、银杏叶、甚至虫类药通窍，麻黄强心、发汗、利尿、通十二经脉，透过脑部解除呼吸、发汗、体温、心肾的功能受到抑制；银杏叶治疗感染所致或黏液性的淋巴肿、象皮肿是必用的通窍药。
六、病案举例
(一)急性颈椎挫伤
女性，48岁，颈椎退化病史
急性跌挫后发生颈项综合征，经西医诊断建议手术，病人执意服中药。
【症状】
颈以下瘫软乏力，步履迟缓，颈周及耳后肿热，面红热，咽痛，吞咽困难，耳鸣，耳痛，头痛，头晕，呕吐，体麻肢麻，心悸，心搏速，焦躁，易怒，口干舌燥、便秘，舌质红苔黄，脉弦数。
【诊断】太阳阳明合病之实热证。
【治疗】
急性期：葛根汤加方。
缓解期：依症状以半夏白朮天麻散、柴胡桂枝汤、补阳还五汤、圣愈汤、十全大补汤，加减运用，如：神经性水肿加茯苓、泽泻，焦躁不眠加柴胡、甘草、大枣，发热加清热药，瘀痛加活血化瘀药，注意开脾胃、通便，手足麻逆冷或虚倦加干姜、附子、肉桂。
(二)红斑性狼疮急性发作
女性，35岁，少年曾罹患SLE，近十多年无恙，生育2子。
因感冒发热症状，急诊注射克流感后，诱发中枢神经性SLE。
【临床表现】ICU，昏迷，呼吸器，鼻饲，脑压高，血压高，高热不退，全身性水肿，四肢瘀紫，腹胀硬，二便秘，脉沉实数。
【诊断】表里三焦实热证
【治疗】
急性期：大柴胡汤加方。
中期：
意识清醒，正常进食、呼吸及交谈，但胸椎以下瘫软无知觉，下肢水肿，二便秘。
诊断：气虚阳虚合并水湿停聚；治以大补肾阳，利湿化痰。
处方：补阳还五汤加方。
中后期：促类固醇停用阶段。
诊断：气阴两虚，或免疫过亢；治以补气血加养阴退热。
处方：圣愈汤加方。
后期：类固醇停用约半年后。
诊断：免疫过亢。
处方：免疫过亢方或加味逍遥散加方。
(三)脑动脉瘤破裂术后持续昏迷
男性，56岁，脑动脉瘤破裂，术后6个月。
【临床表现】仍持续昏迷，呼吸病房，鼻饲，导尿，呼吸器，反覆感染，咳痰困难，白黏稠痰，血氧90-92%，光反射(+)，痛反应(+)，面僵体僵，黄昏后低热，左半身瘫，腹按压有阻力，大便秘、使用软便剂，脉弦数带芤。
【诊断】气虚余热未尽。
【治疗】补阳还五汤加方。
服药3个月后，可神清6H，扶起可坐，可以纸笔简单沟通。
(四)洗肾后并发低血压、低血氧、高颅内压、肠阻塞
女性，52岁，透析后血压降至60/40mmHg。
【症状】反覆短暂性昏迷，面浮肿，喜悲，妄见鬼神，头大痛，眩晕，呕吐，神滞，喘息吸短，近无脉，腹大痛，便秘，止痛及软便无效。
【诊断】气虚阳虚合并脏躁痰湿。
【治疗】补阳还五汤加方。
(五)抗生素急性过敏性休克
女性，65岁，因膝腿挫伤髌骨骨折，伤口瘀肿出血，注射抗生素
【症状】立即性昏迷，ICU，呼吸器，鼻饲，四肢脱疽，高热，面赤，痰稠，体僵，瘀肿，尿少，便秘，腹满实硬。WBC↑、ESR↑、GLU↑、CRP↑
【诊断】太阳少阳合病之大实热证。
【治疗】大柴胡汤加方。
病人昏迷当日立即灌服中药，快速清醒，接续治疗，无残留后遗症。
(六)化疗后并发心衰、肾衰、低蛋白血症、低血钠症
男，68岁，纵隔腔生殖细胞癌
【症状】化疗后昏厥，醒后吸短喘急，胸腔积液，全身水肿，脱疽，四肢抽痛甚，面晦无华，腹胀大不能进食，神经性逆嗝，尿少，便溏，脉细弱，低血压，低血氧，WBC=2500/mm3、Hb=9.5g/dL 、ALB=1.9g/dL、BUN=35mg/dL、Cr=2.8mg/dL、Na=126mmol/L。
【诊断】脾肾阳虚，痰湿停聚。
【治疗】香砂六君子汤加方。
参考文献
1. 郑淑镁：大柴胡汤证与急性高颅内压之症象比较研究，辽宁中医药大学硕士论文，2007。
2. 郑淑镁：中医对术后诱发低血压低血氧并发症治疗，中西结合神经医学杂志，2008年。
3. 林世崇主编：基础重症医学，艺轩图书公司，台北，2000，99-145。
4. 杨雪松等译：实用急症处理手册，合记出版社，台北，115-278。
5. 许淑霞等编：手术期照护、麻醉、疼痛控制及重症照护，合记出版社，2004，8-77。
6. 陈长安编著：常用药物治疗手册，2008，5-798，1220-1380。
7. 黄嘉文编译：各科门诊医学评估、诊断、检查与治疗，合记出版社，台北，2003，11-20。