郑康立医师
三、身体对疾病产生的反应
(一) 疾病本身因素
发炎产生高代谢，疾病本身的耗氧需求上升，疼痛虚弱造成没有效率的换气，进食减少，肠道细胞的萎缩退化，分解代谢增加，西药副作用，面对疾病的心身压力，以上会加重病情恶化。
(二) 组织灌流不足
发炎后期或缺血缺氧性疾病，皆会进展至器官低灌流。组织细胞灌流不足，使细胞产生能量机制之粒线体氧化发电和糖解路径等损伤，导致代谢降低及电解质紊乱，细胞内外的能量、酶、废物无法交换、释出；大量的钙离子进入细胞内，改变蛋白质与脂质，引起全身性血管痉挛；微血管通透性增加，细胞内外水肿浸润萎缩或纤维化，二氧化碳排出困难；最后细胞ATP耗尽，导致细胞死亡，此为不可逆转之缺血缺氧性伤害。
(三) 手术麻醉
麻醉剂、吗啡类药剂会抑制脑干的呼吸中枢，产生不同程度的低血压、心跳过慢、呼吸抑制，手术后的恶心、呕吐、头痛、眩晕、焦虑、瞻妄、呼吸困难，甚至癫痫，皆可能是麻醉剂的作用后遗。
(四) 交感神经系统活化
疾病本身所带来的压力反应，使交感神经活化，刺激肾上腺系统，引起全身性过度兴奋，在亢奋期，体温、血糖、乳酸、血脂、类固醇等异常增高，导致心搏过速及心脏负荷增加，之后进入急速衰减，再加上低血氧及水份、电解质的不平衡，更容易造成心肌缺血，加重全身性灌流不足。
(五) 应激反应的续发性伤害
细胞发生缺血、缺氧等病变时，使谷氨酸、凝血酶、血浆蛋白、血小板、白血球、介白质、干扰素、前列腺素等过度释放，交感神经—肾上腺髓质系统的过度兴奋，致体温、血糖、乳酸、血脂、类固醇等异常增高，血液流变学、血小板黏附与聚集功能异常，以上细胞损伤后之应激反应，造成严重程度不同的续发性伤害。
(六) 再灌流的伤害
血液重新灌流，自由基含量增加，特别是活性氧物种，其部份还原氧分子自由基，具有剧毒，会伤害油脂、蛋白质、核酸，并诱导细胞膜和其他细胞组成的伤害。
(七) 代谢废物的阻滞
发炎性或低血压、低血氧，会诱导兴奋性谷氨酸、凝血酶、血浆蛋白、血小板、白血球、介白质、干扰素、前列腺素、血糖、乳酸、血脂、类固醇等过度释放或异常增高，血小板黏附与聚集功能异常，这些病理性代谢废物，会阻滞并干扰组织器官的修复。(2)(3)(4)(5)
(八) 药物副作用
如麻醉剂可产生不同程度的低血压、心跳过慢、及呼吸抑制，手术后的恶心、呕吐、头痛、眩晕、焦虑、瞻妄、呼吸困难，甚至癫痫；麻醉剂也有相当的肝毒性及肾毒性。
止痛剂、肌肉松弛剂的副作用与麻醉剂相似，只是程度及剂量差异；且止痛剂可能使横隔肌功能缺损、掩盖心肌缺血之胸痛，加重低灌流的病情，增加感染机会。
根据各种利尿剂的作用机转不同，会造成各种电解质及酸硷平衡的障碍，神经、肌肉、心肺、胃肠、肾脏等各系统功能的紊乱损伤，加重影响低灌流。
抗生素有肝肾的毒性，可能造成药物性肝炎、肾炎；降低肠道对营养的吸收；可能产生程度不一的过敏，严重者导致休克；对皮肤、黏膜、血管内皮等上皮细胞有相当刺激，轻者口糜、皮肤红疹，重者全身发炎水肿，如史蒂文生－强生（Stevens-Johnson）症候群等。
非类固醇消炎药(NSAID)可能升高AST、ALT、BUN、Creatinine，加重虚弱、胃炎、水肿，类固醇可能加重肝炎、肾炎、抑制感染征兆；递减固醇时，病人肾上腺因药物反馈受抑，及交感神经压力作用后衰竭，可能导致病人术后1-2周，急速诱发低血压低血氧的各种并发症。
升压剂如Dopamine、Norepinephrine(Levophed)，会加重血管痉挛、组织缺血，亦有头痛、呕吐、心悸、高血压、高血糖、尿液滞流、升高BUN及Creatinine。升压剂的递减期，亦须注意交感神经压力作用后衰竭之急性低灌流产生。
疾病的压力应激会使血糖升高，或原有糖尿病者血糖控制不良，胰岛素的治疗过当，会有疲倦、低体温、恶心、瞻妄、麻木、痉挛、丧失知觉等低血糖征象；胰岛素亦可能有血管水肿之过敏反应。(6)
四、观察与诊断
(一) 西医实验数据诊断
1. 生命征象：体温、血压、血氧、心搏、尿量。
2. 尿液检查。
3. 血液学检查：RBC、Hb、WBC、WBC DC、PLT、APTT、PT。
4. 生化检查：AST、ALT、LDH、r-GT、T-protein、Albumin、T/D-Bilirubin、Amylase、
Lipase、TG、CHO、 ac glu、Ammonia、HbAlc。
5. 肾功能检查：BUN、Creatinine、BUA、eGFR。
6. 电解质： Na+、K+、Ca2+、Mg2+。
7. 免疫性：ESR、CRP、ANA、C3、C4，其余依各种免疫性疾病之相关检验。
8. 其他诊断方法：X光、计算机断层、MRI、超音波、PET、脑电图…..。
(二) 中医之观察与诊断
1. 基本体征诊断
中医传统五色五官五部、基本体征，藉由观察面色、皮肤、神识、肌肉、表情、痰液…，可探知并诊断疾病的深浅虚实，如：
․神经学检查，可知神经功能缺损的程度及预后。
․观察咳嗽状态，可探知横隔肌功能、痰液的深浅、病人心肺状态。
․观察痰液，浓稠黏腻或水状清稀或干咳无痰，可探知肺部排痰能力、代谢废物的多寡、
感染主要来自肺部，或其他部位。并提供中医虚实寒热辨证的参考。
․观察引流液是清澈或浓稠度高或仍有血水或参杂脓液，可探知属寒证或热证或感染。
․观察小便的色泽与尿量，解尿时的畅滞，除可探知虚实寒热外，亦可推断是否发炎，器官低灌流，肝、肾损伤，麻醉及止痛剂的过当，药物过敏等。
․观察腹部，如腹部舒缓，大便正常，表示肠蠕动正常，营养吸收及代谢废物可顺利进行；
若腹部澎满、胀大、硬痛、便秘，表示肠蠕动麻痹，部分平滑肌痉挛，幽门痉挛和气体、粪便的停滞，代谢废物的阻滞并干扰神经，且增加肝、肾毒性及内因性感染机率。
․观察水肿状态，是否有下肢水肿，或面肿，或全身硬肿，或寸口动脉按压有陷痕，是否
伴随喘悸，是否有腹水，缺盆是否浮肿等，可知病位及内脏的损伤程度。
․观察面色肤色，是明亮红润，或面赤目赤，或暗沉晦滞，体肤是冷或温或热，可探知
病情的寒热虚实。
․参考中医脉象的主证?主病。但须注意，在危重病期时，麻醉药、吗啡类止痛药、类固醇、
胰岛素、甲状腺素、升压剂等，会造成脉动的假象。如类固醇、升压剂会使濒临休克的病人脉动仍长大有力；颅内压升高，将形成脑疝危症，其脉动可能沉迟有力；低血钠可能脉动数或迟。故须与其他证?合参，避免思虑不周，影响判断与治疗。
2. 寒热虚实的判断
․神识：常见癫痫、抽搐、幻听、幻视，若躁扰易怒、言声粗大、妄见鬼神、高叫漫骂属实；神识昏蒙、静默呆滞属虚。
․热象：高热不退或面红赤但热不高属实；寒热往来或黄昏后发热属气阴两虚；逆冷属虚。
․色象：肤赤面赤或面肤红肿或面肤瘀紫甚则紫黑属实；面色苍白甚至浮肿属虚。
․汗象：大汗或汗出如油，味秽重浊属实；冷汗或无汗，味淡或无味属虚。
․呼吸气息：喘急气粗，呼吸音大属实；呼吸短促但乏力属虚。
․肌肉：僵紧硬肿属实；松软无弹性属虚。
․痰液：痰涎壅盛，痰液粘稠，味腥臭腐败属实；痰稀且多，无臭味属虚。
․牙关：牙关紧合，口噤不食，口臭属实；牙关松软无力，无口臭属虚。
․目睛：避光，目不易闭，眼睑痉挛，眼肿，目赤多眵，或闭眼硬紧属实；闭目或定睛，清泪属虚。
․唇及舌：唇厚瘀黑，或舌绛外吐，甚者舌卷焦黑属实；唇白或暗紫，舌体胖大松软属虚。
․胸腹症状：胸肋满胀，连脐腹皆硬，腹如覆盘且大实痛属实；腹松软，但可能喘急夹饮(腹水，胸肋膜积水，心包积水) 属虚。
․二便：二便皆闭，或便秘，或尿闭，但尿味腥臭色黄属实；腹泻、尿失禁、尿清无臭味，少尿甚至无尿属虚。
․脉动：脉弦紧急实洪大，或沈实迟大属实；细弱迟结代属虚。
․肢体：肢体不遂，或偏瘫。两手握固，全身拘急僵硬，张力急且强属实；肌肉软而无力，张力弱且松属虚。
․引流液：浓稠度高，或仍有血水，或参杂脓液属实；清澈属虚。
․淋巴液：黏稠味秽腥臭属实；清澈稀湿无味属虚。
(三) 临床症状及参考指标的警示
中医药参与治疗应注意的基本指标：
․应注意体温、血压、血氧、心搏速度、血糖、意识、尿量、血液常规检查、生化检查、电解质等基本指标所代表的警示。
․低体温、低血压、低血氧浓度、低血糖、低血色素、低蛋白血症、低血钠，都会导致器官低灌流的并发症。
․体温升高或降低可能是感染、或药物诱发。
․血压高会加重心、脑及内脏低灌流。
․呼吸加快或心跳加速可能是乳酸中毒或发炎感染。
․谵妄、癫痫、意识改变，或术后延迟甦醒，表示中枢神经损伤。
․头痛、眩晕、喷射性呕吐，表示颅内压升高。
․心律不整或心搏过速或胸痛，表示心脏损伤。
․神智状态改变、乏尿或乳酸中毒，表示器官低灌流，也可能面临休克。
․血小板持续降低，是早期感染的指标。
․WBC升高，表示内毒素或外源性感染。
․老年或虚弱病人，感染期常无发热，当WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3，可能已并发感染。
․AST、ALT急速升高，表示急性肝炎或药物性肝炎。
․AST、ALT轻度升高，但ALB降低，r-GT、胆红素(bilirubin)持续升高，须预防肝衰竭。
․BUN、Creatinine持续升高，须预防肾衰竭。
․若BUN升高至90mg/dL，须嘱咐预防性单次洗肾。
․钾、钠、钙、镁、磷等电解质失衡，会有心血管、神经肌肉、胃肠道的急性症状，容易和其他并发症的症状混淆，亦可能致命。
˙谵妄是急性脑衰竭的警讯，治疗延迟，会渐发木僵、昏迷、抽搐，甚至死亡。
˙器官低灌流，影响的范围为：心肌缺血、脑水肿、肝衰竭、肾衰竭、胃溃疡、肠缺血、脱疽。(7)