郑康立医师
中医危重症的治疗探讨(上)
前言
危重症病人住院期间，甚至进入加护中心的病因繁多，由于疾病本身的病性与病势、身体产生的反应、病人的体质状态、治疗的副作用、后续产生的并发症…..等，会使危重症的治疗更陷入深重胶着。临床的治疗经验体会，深入了解中医药对重症治疗的基本原则及优势，积极的参与介入治疗，运用中医药辨证论治，且随时掌握检验数据，观察病人临床体征，可充分发挥辨证、辨病、辨病理三者合参之优点，多能有效治疗原发疾病，及时挽救生命，积极降低并发症，矫治医源性损伤，增补西医学的不足，减少后遗且加速复原。
一、充分了解原发疾病的病性与病势
危重症病人住院期间，甚至在加护中心的病因，大致可归纳为：发炎性、创伤性、中毒性、占位性、缺氧性、缺血性…等。各种病因属性分述如下：
发炎性疾病包括各种急性感染、肿瘤、免疫性疾病、动脉瘤破裂、过敏反应、烧烫伤、药物灼伤、辐射灼伤…等。急性感染如各种脑炎、肺炎、心肌炎、猛爆性肝炎、急性肾炎、败血症等；肿瘤性发热或癌干细胞诱导快速增殖期都是发炎性反应，肿瘤热属少阳热或阴虚发热，癌症快速增殖期且于病人体力不虚状态属瘀热症；免疫性疾病如红斑性狼疮、多发性硬化症、贝希氏脑病在急性发作期，尚无长期大量类固醇或免疫抑制剂或中医苦寒药治疗阶段皆属热症；脑动脉瘤破裂、主动脉剥离初期大量血液外溢，会引起发炎反应，治疗时需视病人的生命征象，判断是属瘀热或气虚血瘀或脱症阶段；急性过敏反应初期属大热症合并水蓄；药物性灼伤如抗生素导致皮肤及黏膜急性发炎，或抗癫痫药导致史蒂文生－强生（Stevens-Johnson）症候群，是严重且危急的发炎反应；化疗药经皮穿注射造成内脏瘀肿是属瘀热合并水蓄；放射线灼伤如计算机刀导致颅内压升高属痰热，如放射线导致脉管炎或皮肤溃疡或内脏灼伤或骨折，属气血两虚合并发炎或气阴两虚之骨蒸热；创伤性初期除了如出血、骨折、内脏破裂外，亦会合并急性发炎反应，若头部创伤，应优先止血、降脑压、预防癫痫；占位性如脑脓疡、脑出血、肿瘤压迫、创伤后血块挤压、或各种腔室积液，需视病情进展程度治疗，或配合外科手术减压；低血压及低血氧性如气喘、心肺衰竭、肺栓塞、贫血、妊娠毒血症、低血压、一氧化碳中毒….等，属气虚血虚或阳虚，体虚或老人或大面积手术后易并发感染及低血压、低血氧。
各种疾病需考虑并发颅内高压、感染、应激性胃溃疡、败血症、代谢紊乱、电解质紊乱、多器官衰竭。危重病人易并发器官低灌流，低血压低血氧表示体内器官血液及氧气低灌流，会使脑部、心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胃肠等器官损伤，症状可能很轻微，也可能导致器官衰竭，甚至会严重致命；当收缩压持续低于90mmHg或平均动脉压小于60mmHg是为低血压，动脉血氧饱和度低于92%是为低血氧。诱发低血压低血氧病变的原因，可能是感染、发炎、麻醉剂、止痛剂、心脏衰竭、低血糖、肾上腺功能不足、过敏性休克、败血症、药物毒性、电解质或酸硷不平衡等因素；病理可分为氧气及血液的过度消耗和供应不足二大类；其中感染、发炎、过敏性休克、败血症等因素属于过度消耗，麻醉剂、止痛剂、心脏衰竭、低血糖、急性肾上腺功能不足等因素属于供应不足。(1) (2)
二、积极预防并发症
(一) 中枢神经系统并发症
1.谵妄、癫痫、昏迷
谵妄是急性脑衰竭的警示，但须排除药物性。谵妄前驱症状为不安、烦躁、焦虑、睡眠障碍，之后渐发意识减低、癫痫、异常行为或幻觉、脑水肿、电解质紊乱、木僵、昏迷、甚至死亡。谵妄原因包括：感染、药物戒断、急性代谢障碍(如酸硷中毒、电解质异常、肝肾衰竭)、创伤(如头部创伤、手术后、灼伤)、中枢神经性(如脑脓疡、脑出血、癫痫、中风、中暑、脑肿瘤、脑水肿)、缺氧性(如贫血、低血压、一氧化碳中毒、心肺衰竭)、营养不良(如缺乏VitB12、烟硷酸)、内分泌病(如高低血糖、肾上腺功能亢进或低下)、急性血管疾病(如高血压脑病、休克)、药物性、毒素(如杀虫剂、溶剂)、重金属伤害(如汞、铝、锰)等。
2.中风
中风因素须考虑发炎，低血糖、低血压、低血氧、代谢废物干扰、甲状腺功能低下、肾上腺功能不足、尿毒、低血钠、感染（如败血症、胰脏炎、肺炎）等，手术中可能发生栓塞性中风及出血性中风。
3.颅内压升高
脑部或身体有严重的发炎性、缺血性、缺氧性疾病，或脑部有占位性挤压(如脑脓疡、脑肿瘤、出血性中风)，都可能导致颅内压升高，颅内压升高最常见的临床症状是头痛、恶心、喷射性呕吐及眩晕，若控制不良，可继发脑疝、脑溶解、神经损伤、甚至死亡。
(二) 心脏血管系统并发症
1.心律不整
诱发心律不整的因素有发炎、交感神经兴奋、低血压、低血氧、血中二氧化碳浓度过高、药物作用、感染、大剂儿茶酚胺、电解质紊乱(如低钾、高钾、高钙、低镁)、酸硷不平衡等。
2.心肌缺血及梗塞
危重症病人或手术后可能并发心肌缺血或梗塞。症状表现为典型胸痛、焦虑不安伴心率异常、突发肺水肿。若有麻醉剂或止痛剂的使用，心肌缺血或梗塞常没有症状，须观察是否低血压、贫血、心搏过速、颤抖、胸痛、缺氧、心律不整、或心电图的变化。
(三) 肺部并发症
1.换气不足
全身麻醉、肌肉松弛剂、吗啡类止痛药、疼痛、虚弱、胸腔积液、横隔肌功能缺损、原有神经肌肉的疾病、或进行会影响横隔的手术，都可能导致换气不足。
2.肺塌陷
呼吸道黏滞、神经肌肉无力，肺底部可能发生肺泡塌陷。病人在无感染的情形下，会有低热、呼吸快、心搏加速等情形。肺泡塌陷会增加病人肺部感染的机会。
3.肺炎
感染、肺扩张不全、排不出去的痰、胸部运动减少（如疼痛、腹胀、仰卧姿势）、吸入胃容物、或无法咳嗽和清除分泌物等因素，会使细菌进入肺部，肺炎机率增加。
4.肺水肿
肺水肿是危重病人或手术后常见的并发症，产生的病理是肺微血管通透性增加，体液渗漏进入肺间质和肺泡。肺水肿的治疗应区分心因性或非心因性。
5.肺栓塞
肺栓塞为深层静脉血栓，是院内死亡的重要原因；骨折病人可能发生脂肪栓塞。
6.急性呼吸窘迫症候群
气喘、术后、肺炎、吸入性肺炎、大量输血、胰脏炎、肺栓塞、败血症、药物过量等原因，易并发急性呼吸窘迫症候群。
(四) 肾脏并发症
1.急性肾衰竭
急性肾衰竭可分成肾前氮质血症、肾脏本身、肾后氮质血症三类。危重症病人的急性肾衰竭常见于器官低灌流性或肾毒性药物所致；灌注不足之急性肾衰竭属于肾前氮质血症，因肾小球血流不足，导致肾小球过滤困难，肾小球及肾小管急性坏死，肾脏不能制造尿液，新陈代谢障碍，有毒物质不能排出。肾毒性药物方面，抗生素、升压剂、利尿剂、止痛药等会加重肾衰竭。若血中Creatinine(肌酐酸)浓度每天增加0.5mg/100cc，或尿素氮每天增10mg/100cc，且每天排尿量少于400cc，如此持续一周，即面临急性肾衰竭。
(五) 肝脏并发症
1.低蛋白血症
血液灌流不足，肝脏不能合成蛋白质，血中白蛋白下降，临床表现腹水、腹胀、食欲不振、虚弱、少尿。
2.急性肝衰竭
严重低蛋白血症，导致废物不能代谢，肝细胞损伤，甚至肝小叶中心坏死，最后肝衰竭。临床上的征兆，血液中GOT、GPT、γ-GT上升，血中白蛋白下降，黄疸指数升高。
(六) 消化系统并发症
1.压力性胃溃疡、出血
酸中毒、缺血、缺氧导致胃及十二指肠黏膜细胞受损，发生糜烂性溃疡，甚至上消化道出血。但须考虑服用消炎药、抗生素、类固醇等药物因素。
2.肠阻塞及绞痛
血液量灌流不足，无动力的肠阻塞及肠绞痛。
(七) 并发感染
多部位创伤、癌病、年长、器官移植、脾切除、贫血、免疫缺陷者，易并发感染。感染范围包括脑及脊髓感染、呼吸道感染、泌尿道感染、内毒素、吸入性肺炎、管腔感染、菌血症、败血症、院内感染、伤口感染。
1.败血症
病人有感染证据，体温高于38度或低于36度，心跳每分钟超过90下，白血球超过12000或低于4000或超过10%非成熟型态，符合上述两种以上的种种严重临床损伤，所引发的全身性炎症反应，临床上败血症最常见，但全身性炎症亦可并发于创伤、烧伤、胰脏炎。
2.严重败血症
败血症并发器官功能障碍、灌流不足、低血压。临床表现为少尿、急性意识障碍、寒颤、呼吸过快、呼吸困难、恶心呕吐、低血压、皮肤出现瘀斑或瘀点。
实验室诊断有白血球过高或过低、血小板降低、高血糖或低血糖、低血氧、HB↓、CR↑、BUN↑、AST↑、ALT↑、T/D-Bil↑、ALB↓。
3.败血性休克
终末器官功能障碍或损害，表现低氧血、血浆乳酸升高、少尿、急性意识障碍、低血压(可能用升压剂)…等，且合并休克状态。
(八) 电解质及新陈代谢异常并发症
危重病人常并发电解质及新陈代谢异常，导致病情更为严重及加速死亡。
1.电解质异常
危重病人常见电解质异常有钾离子、钠离子、钙离子、磷酸盐、镁离子。离子浓度改变主要影响心脏血管系统、神经肌肉系统以及肠胃系统。临床表现常见心律不整、肌肉无力、反射降低、意识障碍、激动、木僵、抽搐、昏迷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘。
2.新陈代谢异常
危重病人新陈代谢异常并发症，主要有急性肾上腺功能不全、高血糖症候群、甲状腺风暴、黏液水肿昏迷。急性肾上腺功能不全的高危险群包括：艾滋病、弥漫性肺结核、败血症、急性抗凝疗法、冠状动脉绕道手术后病人、类固醇戒断期未满一年病人；临床表现有全身无力、恶心呕吐、腹痛、姿势性低血压、低血钠、高血钾、低血糖、酸中毒以及肾前氮质血症。高血糖症候群、甲状腺风暴、黏液水肿昏迷可能是原发性病征，也可能是并发症。
(九)其他
1.贫血
感染、免疫疾病、失血过多、或生成不足、或创伤、或手术后遗、或使用抗凝血药物，导致红血球或全血降低。
2.营养不良
压力性溃疡、肠缺血导致细胞萎缩、消化功能降低、胃肠蠕动降低、麻醉或吗啡止痛影响、肝合成蛋白能力降低、抗生素使用、化放疗后遗、疾病本身营养损耗增加、管灌食品，都会导致营养不良并发症。
3.肌肉骨骼酸痛
肌肉及骨骼内血液灌流不佳，引起的临床症状是：肌肉疼痛、关节疼痛、骨头酸痛。
4.休克
休克有四种主要类型：A.心因性休克 B.低血容性休克 C.分布异常性休克 D.阻塞性休克。
低血压低血氧之休克属心因性休克，主要是心脏功能不全，心输出量下降，全身血管阻力升高。出血、呕吐、腹泻或第三区流失液，属低血容性休克，表现为低心输出量，全身血管阻力升高。败血性休克、过敏性休克、急性肾上腺功能不全及神经性休克，属分布异常性休克，心输出量正常或增加，全身血管阻力降低。阻塞性休克如心包填塞、肺栓塞，表现是低心输出量，全身血管阻力升高。
休克是器官低血压合并低灌流，会导致器官功能失常、内在性发炎、多器官衰竭、甚至死亡。器官的低灌流征兆是神智状态改变、乏尿或乳酸中毒。
5.弥漫性血管内凝血－DIC
弥漫性血管内凝血是危重症最普遍且最危险的疾病，可因许多基础疾病所导致，其病理是纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解同时进行，造成高凝及易出血倾向。当病人并发弥漫性血管内凝血，即表示生命已至末期。
6.多器官衰竭
病人持续24小时以上，有二个或二个以上器官系统衰竭。如急性呼吸窘迫症候群须考虑肺脏衰竭；平均动脉压≦49mmHg，心率≦54次/分，须考虑心脏衰竭；尿量≦500ml/24h，BUN≧100mg/dL，Creatinine≧3.5mg/dL，须考虑肾脏衰竭；WBC≦1000/mm3，血小板≦2万/mm3，须考虑造血系统衰竭；Glasgow未镇静时评分≦6分，须考虑神经系统衰竭；血清胆红素≧6mg/dL，或凝血酶原时间在没有抗凝血治疗下比正常值≧4秒，须考虑肝脏衰竭。(2)(3)(4)(5)